Лечение асцита при циррозе: диуретики, диета и процедура парацентеза

Лечение асцита при циррозе печени — это комплексный процесс, направленный на удаление избыточной жидкости из брюшной полости и предотвращение ее повторного накопления. Асцит, или водянка живота, является одним из самых частых и серьезных осложнений цирроза, значительно снижающим качество жизни. Он возникает из-за повышенного давления в венах брюшной полости (портальной гипертензии) и нарушения способности организма выводить натрий и воду. Современные подходы к терапии включают три основных компонента: строгую диету с ограничением соли, прием мочегонных препаратов (диуретиков) и, при необходимости, механическое удаление жидкости с помощью процедуры парацентеза. Успешный контроль над асцитом требует тесного сотрудничества пациента с врачом и четкого соблюдения всех рекомендаций.

Почему при циррозе печени в животе скапливается жидкость

Чтобы понять принципы лечения, важно разобраться в механизме развития асцита. Цирроз — это состояние, при котором нормальная ткань печени замещается рубцовой, фиброзной тканью. Эта рубцовая ткань нарушает структуру органа и затрудняет прохождение крови через печень. Кровь от кишечника и селезенки, которая в норме должна свободно проходить через печень, начинает застаиваться, что приводит к резкому повышению давления в портальной вене. Это состояние называется портальной гипертензией.

Высокое давление заставляет жидкую часть крови буквально «просачиваться» сквозь стенки мелких сосудов в свободную брюшную полость. Одновременно с этим больная печень не может вырабатывать достаточное количество белка альбумина, который помогает удерживать жидкость внутри сосудов. Вдобавок ко всему, организм, реагируя на сложные изменения кровотока, запускает механизмы, которые заставляют почки задерживать натрий, а вслед за ним и воду. Совокупность этих факторов — высокое давление, низкий уровень белка и задержка жидкости почками — и приводит к накоплению свободной жидкости в животе, то есть к развитию асцита.

Ограничение соли и жидкости: основа контроля асцита

Краеугольным камнем в лечении асцита при циррозе является строгий контроль за потреблением поваренной соли (хлорида натрия). Именно натрий является главным элементом, который задерживает воду в организме. Без ограничения соли эффективность мочегонных препаратов будет крайне низкой или нулевой. Цель — снизить суточное потребление натрия до 2 граммов, что соответствует примерно 5 граммам (одна чайная ложка без горки) поваренной соли. Это включает в себя не только ту соль, которую вы добавляете в еду, но и «скрытую» соль в готовых продуктах.

Многих пациентов пугает перспектива пресной пищи, но вкус можно обогатить другими способами. Чтобы облегчить переход на бессолевую диету, можно использовать следующие рекомендации:

• Полностью исключите досаливание уже приготовленной пищи.
• Используйте для придания вкуса травы (укроп, петрушка, базилик), пряности (черный перец, паприка, куркума), чеснок, лук, лимонный сок.
• Откажитесь от продуктов с высоким содержанием скрытой соли: колбасных изделий, копченостей, сосисок, консервов, соленой рыбы, сыров, чипсов, соусов (кетчуп, майонез, соевый соус) и фастфуда.
• Читайте этикетки на продуктах. Выбирайте те, где содержание натрия минимально.

Для наглядности приведем примеры продуктов с разным содержанием натрия.

Что касается ограничения жидкости, то оно требуется не всегда. Обычно питьевой режим ограничивают до 1–1,5 литров в сутки только в том случае, если у пациента выявляется низкий уровень натрия в крови (гипонатриемия). В остальных ситуациях достаточно строгого соблюдения бессолевой диеты.

Диуретики (мочегонные препараты): как они работают и что важно знать

Диуретические препараты — это вторая линия терапии после диеты. Их задача — помочь почкам вывести из организма излишки натрия и воды с мочой, тем самым уменьшая объем асцитической жидкости. Лечение асцита при циррозе печени практически всегда начинают с комбинации двух препаратов, которые действуют на разные отделы почечных канальцев и дополняют друг друга.

Стандартная схема включает:

• Спиронолактон. Это основной препарат в лечении асцита. Он относится к группе калийсберегающих диуретиков и блокирует действие гормона альдостерона, который отвечает за задержку натрия. Его действие развивается медленно, в течение нескольких дней.
• Фуросемид (или торасемид). Это мощный «петлевой» диуретик с быстрым, но коротким действием. Его добавляют к спиронолактону для усиления мочегонного эффекта. Он помогает вывести больше натрия и воды.

Подбор дозировок — задача исключительно лечащего врача. Он начинает с небольших доз и постепенно их увеличивает, ориентируясь на динамику веса пациента (целевое снижение — не более 0,5 кг в сутки) и результаты анализов крови. Самостоятельное изменение доз или отмена препаратов недопустимы, так как это может привести к серьезным осложнениям, таким как почечная недостаточность или электролитные нарушения (падение уровня калия или натрия).

На фоне приема мочегонных препаратов необходим регулярный контроль за состоянием. Врач будет назначать анализы крови для оценки функции почек (креатинин, мочевина) и уровня электролитов (калий, натрий). Пациенту же важно ежедневно взвешиваться утром натощак и следить за объемом выделяемой мочи.

Парацентез (лапароцентез): когда необходимо удаление жидкости

Парацентез — это медицинская процедура, во время которой асцитическую жидкость удаляют из брюшной полости через небольшой прокол. К ней прибегают в случаях, когда асцит достиг больших размеров (так называемый напряженный асцит), вызывает сильный дискомфорт, одышку или когда медикаментозное лечение не дает достаточного эффекта.

Многих пациентов беспокоит болезненность процедуры. Важно понимать, что парацентез проводится под местной анестезией. Врач обезболивает небольшой участок кожи на животе, а затем вводит в брюшную полость специальную тонкую иглу или катетер, через который жидкость медленно вытекает в стерильную емкость. Процедура обычно хорошо переносится и приносит быстрое облегчение: уменьшается давление в животе, становится легче дышать.

Если за одну процедуру удаляется большой объем жидкости (более 5 литров), это называется лечебным парацентезом большого объема. В таких ситуациях, чтобы предотвратить резкое падение артериального давления и нарушение функции почек, пациенту внутривенно вводят раствор альбумина. Альбумин помогает удержать жидкость в сосудистом русле и стабилизировать кровообращение. Важно помнить, что парацентез — это метод симптоматического лечения. Он убирает уже скопившуюся жидкость, но не влияет на причину ее образования. Поэтому после процедуры необходимо продолжать соблюдать диету и принимать диуретики, чтобы замедлить повторное накопление асцита.

Рефрактерный асцит: что делать, когда стандартное лечение не помогает

В некоторых случаях асцит становится рефрактерным, то есть устойчивым к лечению. Это означает, что жидкость продолжает накапливаться, несмотря на соблюдение строгой бессолевой диеты и прием максимальных доз диуретиков, либо на фоне терапии развиваются серьезные побочные эффекты (например, почечная недостаточность), не позволяющие продолжать прием препаратов.

Ведение пациентов с рефрактерным асцитом — более сложная задача. Основным методом контроля становится регулярный лечебный парацентез большого объема с введением альбумина. Кроме того, в таких ситуациях рассматриваются более сложные методы лечения, такие как установка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS). Это процедура, при которой создается искусственное сообщение между венами печени, что позволяет снизить портальную гипертензию. Однако TIPS имеет свои показания и риски, в частности, может ухудшить печеночную энцефалопатию. В конечном счете, рефрактерный асцит является одним из показаний для рассмотрения вопроса о трансплантации печени — единственном радикальном методе лечения цирроза и его осложнений.

Комплексный подход — ключ к успеху

Контроль асцита при циррозе печени — это марафон, а не спринт. Успех зависит от синергии трех компонентов: диеты, медикаментов и процедур. Ни один из этих методов не будет достаточно эффективен в одиночку. Крайне важна активная роль самого пациента: ежедневное взвешивание, строгое соблюдение диеты, регулярный прием назначенных препаратов и постоянный контакт с лечащим врачом. Это позволяет своевременно корректировать терапию, избегать осложнений и поддерживать максимально возможное качество жизни, даже при наличии такого серьезного осложнения, как асцит.

Список литературы

1. Ивашкин В. Т., Маевская М. В. Клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с асцитом на фоне цирроза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2017. — Т. 27(6). — С. 73–86.
2. Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Павлов Ч. С. и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — Т. 26(4). — С. 71–102.
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis // Journal of Hepatology. — 2010. — Vol. 53(3). — P. 397–417.
4. Moore K. P., Aithal G. P. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis // Gut. — 2006. — Vol. 55(Suppl 6). — P. vi1–vi12.
5. Runyon B. A.; AASLD. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012 // Hepatology. — 2013. — Vol. 57(4). — P. 1651–1653.
6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / Пер. с англ. под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 864 с.