Прогноз и продолжительность жизни при диагнозе портальная гипертензия

Прогноз и продолжительность жизни при портальной гипертензии — это не статичная цифра, а динамический показатель, который во многом зависит от первопричины заболевания, степени нарушения функции печени, наличия и тяжести осложнений, а также от своевременности и эффективности лечения. Услышав такой диагноз, многие пациенты испытывают страх и растерянность, однако важно понимать, что современная медицина обладает инструментами, позволяющими значительно улучшить прогноз и качество жизни. Ключевым фактором является не само по себе повышенное давление в портальной вене, а состояние органа, который чаще всего становится причиной этой проблемы, — печени.

Что определяет прогноз при портальной гипертензии

Прогноз при портальной гипертензии (ПГ) является многофакторным и складывается из нескольких ключевых компонентов. Невозможно дать единый ответ для всех пациентов, так как индивидуальная клиническая картина имеет решающее значение. Врачи оценивают совокупность данных, чтобы составить наиболее точное представление о перспективах.

• Основное заболевание. Причина, вызвавшая ПГ, — это фундамент прогноза. Наиболее частой причиной является цирроз печени. Прогноз при алкогольном циррозе на фоне полного отказа от алкоголя может быть лучше, чем при вирусном гепатите C с низкой эффективностью противовирусной терапии. Если причина ПГ не связана с циррозом (например, тромбоз воротной вены при сохранной функции печени), прогноз обычно значительно благоприятнее.
• Степень печеночной недостаточности. Это показатель того, насколько хорошо печень справляется со своими функциями: синтезом белка (альбумина), обезвреживанием токсинов (билирубин) и выработкой факторов свертывания крови. Для оценки используются специальные шкалы, такие как Чайлд-Пью и MELD.
• Наличие и тяжесть осложнений. Развитие осложнений — главный фактор, ухудшающий прогноз. К ним относятся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, асцит (накопление жидкости в брюшной полости), печеночная энцефалопатия (нарушение функции мозга) и гепаторенальный синдром (поражение почек).
• Ответ на лечение. Адекватность и соблюдение предписанной терапии напрямую влияют на продолжительность жизни. Регулярный прием препаратов, соблюдение диеты, выполнение эндоскопических процедур для профилактики кровотечений — все это замедляет прогрессирование болезни.
• Общее состояние здоровья и сопутствующие заболевания. Наличие других хронических болезней (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек) может утяжелять течение портальной гипертензии и влиять на общую выживаемость.

Классификация стадий и их влияние на продолжительность жизни

Для объективной оценки тяжести состояния печени и составления прогноза врачи по всему миру используют стандартизированные шкалы. Они позволяют перевести клинические и лабораторные данные в баллы, которые коррелируют с выживаемостью. Наиболее известной является шкала Чайлд-Пью (Child-Pugh).

Эта шкала оценивает пять параметров: уровень билирубина и альбумина в крови, протромбиновое время (показатель свертываемости), а также наличие и выраженность асцита и печеночной энцефалопатии. В зависимости от суммы баллов выделяют три класса тяжести цирроза печени, которые напрямую влияют на прогноз.

На основе суммы баллов определяется класс по шкале Чайлд-Пью и примерный прогноз выживаемости:

• Класс A (5–6 баллов): компенсированный цирроз. Функция печени относительно сохранена. Прогноз наиболее благоприятный. Однолетняя выживаемость приближается к 100 %, двухлетняя — около 85 %.
• Класс B (7–9 баллов): субкомпенсированный цирроз. Функция печени значительно нарушена. Появляются первые серьезные осложнения. Однолетняя выживаемость составляет около 80 %, двухлетняя — около 60 %.
• Класс C (10–15 баллов): декомпенсированный цирроз. Тяжелое поражение печени с выраженными осложнениями. Прогноз наиболее серьезный. Однолетняя выживаемость — около 45 %, двухлетняя — около 35 %.

Другой важной системой оценки является шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease), которая учитывает уровень билирубина, креатинина и международное нормализованное отношение (МНО). Она более точно предсказывает краткосрочную выживаемость (в течение 3 месяцев) и используется в основном для определения очередности пациентов на трансплантацию печени.

Ключевые осложнения ПГ и их роль в прогнозе

Именно осложнения портальной гипертензии, а не само по себе высокое давление, представляют основную угрозу для жизни пациента. Контроль и профилактика этих состояний — главная задача лечения.

• Кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ). Это самое грозное и жизнеугрожающее осложнение ПГ. Вены пищевода и желудка расширяются из-за высокого давления. Их стенки истончаются и могут разорваться, вызывая массивное кровотечение. Первый эпизод кровотечения без лечения заканчивается летально в 30–50 % случаев. Своевременная профилактика (прием бета-блокаторов, эндоскопическое лигирование вен) значительно снижает этот риск и улучшает прогноз.
• Асцит. Скопление жидкости в животе — частый спутник декомпенсированного цирроза. Сам по себе асцит не смертелен, но он резко снижает качество жизни и является почвой для другого опасного осложнения — спонтанного бактериального перитонита (инфекции асцитической жидкости). Появление рефрактерного асцита, который плохо поддается лечению мочегонными препаратами, является плохим прогностическим признаком.
• Печеночная энцефалопатия. Нарушение работы головного мозга из-за накопления токсинов, которые больная печень не может обезвредить. Проявляется от легкой заторможенности и нарушений сна до комы. Тяжелые степени энцефалопатии значительно ухудшают прогноз.

Как причина заболевания влияет на прогноз портальной гипертензии

Понимание первопричины ПГ имеет решающее значение для прогнозирования и выбора тактики лечения. Воздействие на этиологический фактор, если это возможно, является самым эффективным способом улучшить долгосрочную выживаемость.

При алкогольном циррозе полный и пожизненный отказ от употребления спиртных напитков является краеугольным камнем терапии. У пациентов, прекративших пить, функция печени может частично восстановиться, портальное давление — снизиться, а продолжительность жизни — значительно увеличиться по сравнению с теми, кто продолжает употреблять алкоголь.

При вирусных гепатитах B и C успешная противовирусная терапия, приводящая к подавлению вируса, способна остановить прогрессирование фиброза печени и даже вызвать его частичный регресс. Это напрямую улучшает прогноз и снижает риски, связанные с портальной гипертензией.

В случаях, когда портальная гипертензия вызвана не циррозом, а, например, тромбозом воротной или печеночных вен (синдром Бадда — Киари), прогноз зависит от возможности восстановления кровотока и степени поражения печени из-за застоя крови. При сохранной функции печеночных клеток и успешном лечении (антикоагулянты, стентирование) прогноз может быть вполне благоприятным.

Факторы, улучшающие продолжительность жизни при ПГ

Несмотря на серьезность диагноза, пациент может активно влиять на свой прогноз. Это требует дисциплины, тесного сотрудничества с врачом и изменения образа жизни. Улучшение прогноза — это совместная работа медицинской команды и самого пациента.

• Строгое соблюдение врачебных рекомендаций. Регулярный прием всех назначенных препаратов (бета-блокаторы, диуретики, лактулоза и др.) в правильных дозировках. Нельзя самостоятельно отменять или изменять схему лечения.
• Полный отказ от алкоголя и гепатотоксичных веществ. Алкоголь — яд для любой печени, а для больной — вдвойне. Также следует избегать бесконтрольного приема некоторых лекарств и БАДов, которые могут повредить печень.
• Диета. При асците необходимо строгое ограничение поваренной соли (до 2–5 г в сутки), так как натрий задерживает жидкость в организме. При энцефалопатии может потребоваться ограничение животного белка.
• Регулярное наблюдение и обследования. Плановые визиты к гастроэнтерологу или гепатологу, регулярная сдача анализов крови и прохождение УЗИ и гастроскопии (ФГДС) позволяют вовремя заметить ухудшение и скорректировать терапию. Эндоскопия необходима для контроля за состоянием варикозных вен.
• Своевременное лечение основного заболевания. Если ПГ вызвана вирусным гепатитом, аутоиммунным заболеванием или другой поддающейся лечению причиной, терапия этого состояния является приоритетом.

Когда прогноз становится неблагоприятным: тревожные признаки

Важно знать симптомы, которые могут указывать на ухудшение состояния и требуют немедленного обращения за медицинской помощью. Распознавание этих признаков может спасти жизнь.

К таким «красным флагам» относятся:

• Признаки желудочно-кишечного кровотечения: рвота с кровью (цвета «кофейной гущи» или алой кровью), черный дегтеобразный стул (мелена), резкая слабость, головокружение, потеря сознания.
• Быстрое нарастание асцита: значительное увеличение живота в объеме за короткий срок, которое не контролируется мочегонными препаратами.
• Изменения в поведении и сознании: нарастающая сонливость днем и бессонница ночью, заторможенность, спутанность сознания, неадекватное поведение, «хлопающий» тремор рук (астериксис).
• Повышение температуры тела без видимой причины, боли в животе: могут быть признаком спонтанного бактериального перитонита.
• Резкое снижение количества мочи, пожелтение кожи и склер, нарастание отеков: могут свидетельствовать о развитии почечной недостаточности (гепаторенальный синдром).

При появлении любого из этих симптомов необходимо срочно вызвать скорую помощь или обратиться в стационар. Промедление в таких ситуациях крайне опасно и напрямую ухудшает прогноз при портальной гипертензии.

Список литературы

1. Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Павлов Ч. С. [и др.]. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — Т. 26, № 2. — С. 24–42.
2. Шерцингер А. Г., Жигалова С. Б., Чжао А. В. [и др.]. Портальная гипертензия: клинические рекомендации. — М., 2018.
3. Garcia-Tsao G., Abraldes J. G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases // Hepatology. — 2017. — Vol. 65, № 1. — P. 310–335.
4. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis // Journal of Hepatology. — 2018. — Vol. 69, № 2. — P. 406–460.
5. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System. — 12th ed. — Wiley-Blackwell, 2011.