Портальная гипертензия: полный обзор причин, симптомов и современных методов лечения

Портальная гипертензия (ПГ) — это патологическое состояние, характеризующееся стойким повышением давления в системе воротной вены, которая собирает кровь от органов брюшной полости и несет ее в печень для очистки. В норме это давление невелико, но из-за различных заболеваний, в первую очередь цирроза печени, оно может значительно возрастать. Это не самостоятельная болезнь, а грозный синдром, который приводит к серьезным, угрожающим жизни осложнениям. Понимание механизмов его развития, своевременное распознавание симптомов и применение комплексного лечения позволяют взять ситуацию под контроль и значительно улучшить качество и продолжительность жизни.

Что такое портальная гипертензия и почему она возникает

Если представить сосудистую систему печени как дорогу с интенсивным движением, то ПГ — это огромная пробка. Воротная вена — это главная магистраль, по которой кровь от кишечника, селезенки и поджелудочной железы поступает в печень. Печень выполняет роль фильтра и перерабатывающего завода. Когда на пути кровотока внутри печени возникает препятствие (например, из-за уплотнения и рубцевания ткани при циррозе), кровь не может свободно пройти через нее. Давление в «магистрали» до этого барьера начинает расти. Это и есть портальная гипертензия. Организм пытается компенсировать это, направляя кровь в обход печени через более мелкие вены, которые не рассчитаны на такой напор. Именно расширение этих обходных путей и вызывает самые опасные осложнения.

Основными причинами развития этого состояния являются:

• Цирроз печени. Это самая частая причина (до 90% случаев). Независимо от того, что вызвало цирроз — вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем или аутоиммунное заболевание, — исходом является замещение нормальной ткани печени рубцовой, что и создает барьер для кровотока.
• Тромбоз воротной вены. Закупорка вены тромбом может произойти из-за нарушений свертываемости крови, травм или воспалительных процессов в брюшной полости.
• Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари). В этом случае блокируется отток крови уже из самой печени, что также приводит к повышению давления в портальной системе.
• Шистосомоз. Паразитарное заболевание, распространенное в тропических странах, при котором яйца паразитов могут закупоривать мелкие ветви воротной вены в печени.
• Врожденные аномалии сосудов и некоторые другие, более редкие заболевания.

Ключевые симптомы и признаки ПГ на разных стадиях

Коварство портальной гипертензии заключается в том, что на начальных этапах она может никак себя не проявлять. Симптомы часто становятся заметны, когда давление в портальной системе уже значительно повышено и развиваются осложнения. Тем не менее, есть ряд признаков, которые могут указывать на наличие ПГ. Важно понимать, что они чаще всего связаны не столько с самим повышенным давлением, сколько с вызвавшим его заболеванием печени и его последствиями.

Вот на что следует обратить внимание:

• Увеличение селезенки (спленомегалия). Селезенка является частью портальной системы, и из-за застоя крови она увеличивается в размерах. Это может проявляться чувством тяжести или дискомфорта в левом подреберье.
• Асцит. Это скопление свободной жидкости в брюшной полости, из-за чего живот увеличивается в объеме, становится напряженным. Поначалу это может быть небольшое количество жидкости, но со временем ее объем может достигать нескольких литров.
• Расширение подкожных вен на животе. Проявляется в виде видимой сосудистой сети вокруг пупка, которую называют «голова медузы». Это один из классических, хотя и не самых частых, признаков портальной гипертензии.
• Сосудистые «звездочки» на коже. Небольшие красные пятнышки с расходящимися от центра лучиками, чаще всего на верхней части туловища.
• Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение веса. Эти неспецифические симптомы часто сопровождают хронические заболевания печени, лежащие в основе ПГ.

Осложнения портальной гипертензии: что нужно знать

Именно осложнения ПГ представляют основную угрозу для здоровья и жизни пациента. Повышенное давление заставляет кровь искать обходные пути, используя вены, которые для этого не предназначены. Это приводит к их расширению и истончению стенок, что чревато разрывом и кровотечением.

В таблице ниже представлены наиболее частые и опасные осложнения.

Как проходит диагностика ПГ: от осмотра до инструментальных методов

Подтверждение диагноза портальной гипертензии требует комплексного подхода. Врач не только оценивает симптомы и историю болезни, но и назначает ряд исследований, чтобы увидеть полную картину: оценить состояние печени, визуализировать сосуды и выявить осложнения. Этот процесс помогает не просто констатировать факт ПГ, но и определить ее причину и степень тяжести.

Диагностический поиск обычно включает следующие шаги:

• Осмотр и сбор анамнеза. Врач обращает внимание на внешние признаки (желтушность кожи, сосудистые звездочки, увеличение живота), пальпирует печень и селезенку.
• Лабораторные анализы крови. Общий анализ крови может показать снижение уровня тромбоцитов, лейкоцитов и гемоглобина (признаки гиперспленизма). Биохимический анализ оценивает функцию печени (уровень билирубина, АЛТ, АСТ, альбумина) и свертываемость крови.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с допплерографией. Это ключевой неинвазивный метод. УЗИ позволяет оценить размеры печени и селезенки, выявить асцит. Допплерография — это специальный режим УЗИ, который показывает направление и скорость кровотока в воротной вене и других сосудах, позволяя напрямую оценить признаки портальной гипертензии.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС). Эндоскопическое исследование, при котором через рот вводится гибкий аппарат с камерой для осмотра пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Это «золотой стандарт» для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка и оценки риска кровотечения.
• Компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография. Эти методы используются для более детальной визуализации сосудов портальной системы, выявления тромбов и оценки состояния печени.
• Эластография печени. Современный неинвазивный метод, похожий на УЗИ, который позволяет оценить степень фиброза (жесткости) печени. Это помогает определить стадию основного заболевания, приведшего к ПГ.

Современные подходы к лечению портальной гипертензии

Лечение направлено не на устранение самой ПГ как таковой (это часто невозможно), а на достижение трех главных целей: снижение портального давления, профилактику и лечение осложнений, а также терапию основного заболевания, вызвавшего это состояние. Подход всегда комплексный и подбирается индивидуально для каждого пациента.

Медикаментозная терапия является основой лечения. Для снижения давления в портальной системе применяют препараты из группы неселективных бета-адреноблокаторов. Они уменьшают сердечный выброс и сужают сосуды органов брюшной полости, что приводит к снижению притока крови к воротной вене и, как следствие, падению давления. Для борьбы с асцитом назначаются мочегонные препараты (диуретики), которые помогают вывести излишки жидкости из организма. При печеночной энцефалопатии используются препараты, снижающие уровень аммиака в крови.

Эндоскопическое лечение применяется для профилактики и остановки кровотечений из варикозно расширенных вен. Основной метод — эндоскопическое лигирование. Во время ФГДС на расширенные вены надевают специальные латексные кольца, которые перекрывают в них кровоток, в результате чего вены спадаются и угроза разрыва исчезает. Процедуру повторяют несколько раз до полного устранения опасных варикозных узлов.

Хирургическое вмешательство показано в более сложных случаях, когда медикаментозное и эндоскопическое лечение неэффективны. Основная операция — трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ). Это малоинвазивная процедура, при которой через сосуды шеи в печень вводится специальный стент, создающий искусственное сообщение между воротной и печеночной венами. Это создает новый путь для оттока крови в обход «пробки», что немедленно и эффективно снижает портальное давление. В самых тяжелых случаях единственным радикальным методом лечения является трансплантация печени.

Роль диеты и образа жизни в контроле ПГ

Правильное питание и изменение образа жизни играют не меньшую роль в управлении портальной гипертензией, чем лекарства. Это основа, которая помогает уменьшить нагрузку на печень, снизить риск осложнений и улучшить общее самочувствие. Рекомендации могут незначительно меняться в зависимости от причины и стадии ПГ, но существуют общие принципы.

Ключевые моменты, на которые нужно обратить внимание:

• Ограничение соли. Это важнейшее правило, особенно при наличии асцита. Натрий задерживает жидкость в организме. Необходимо не только убрать солонку со стола, но и избегать продуктов с высоким содержанием скрытой соли: консервов, колбасных изделий, копченостей, соусов, фастфуда.
• Полный отказ от алкоголя. Алкоголь токсичен для клеток печени и усугубляет течение любого заболевания, вызвавшего портальную гипертензию. Даже небольшие дозы могут спровоцировать ухудшение состояния.
• Контроль белка. При риске развития или наличии печеночной энцефалопатии может потребоваться ограничение животного белка (мясо, птица). Однако полностью исключать белок нельзя, так как он необходим для восстановления организма. Предпочтение отдается растительным белкам и молочным продуктам. Количество белка определяет врач.
• Сбалансированное питание. Рацион должен быть полноценным, с достаточным количеством калорий, витаминов и микроэлементов. Питаться следует дробно, 4-5 раз в день небольшими порциями, чтобы не перегружать пищеварительную систему.
• Контроль веса и физическая активность. Необходимо избегать тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей, так как это может спровоцировать кровотечение. Однако умеренная активность (ходьба, легкая гимнастика) полезна для поддержания мышечного тонуса.

Прогноз при портальной гипертензии: от чего он зависит

Вопрос о прогнозе является одним из самых волнующих. Важно понимать, что прогноз при ПГ определяется не столько самим уровнем давления в воротной вене, сколько несколькими ключевыми факторами. Он зависит от причины, вызвавшей это состояние, степени нарушения функции печени, наличия и тяжести осложнений, а также от своевременности начала и эффективности лечения.

Наиболее значимые факторы, влияющие на прогноз:

• Функциональное состояние печени. Для его оценки используются специальные шкалы (например, Чайлда-Пью). Чем лучше печень справляется со своими функциями, тем благоприятнее прогноз.
• Наличие и контроль осложнений. Перенесенное кровотечение из варикозно расширенных вен, рефрактерный (устойчивый к лечению) асцит или тяжелая печеночная энцефалопатия значительно ухудшают прогноз.
• Причина портальной гипертензии. Например, при тромбозе воротной вены без цирроза прогноз, как правило, лучше, чем при декомпенсированном циррозе печени.
• Ответ на терапию и приверженность лечению. Строгое соблюдение всех рекомендаций врача, регулярный прием препаратов, диета и отказ от алкоголя могут кардинально изменить течение болезни и улучшить прогноз.

Современная медицина располагает широким арсеналом средств для контроля над портальной гипертензией и ее осложнениями. Это состояние требует постоянного наблюдения и активного участия самого пациента в процессе лечения. Главное — не опускать руки, тесно сотрудничать с лечащим врачом и планомерно выполнять все назначения.

Список литературы

1. Ивашкин В. Т., Маевская М. В. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. — М.: М-Вести, 2011. — 704 с.
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство: пер. с англ. / под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999. — 864 с.
3. Клинические рекомендации «Портальная гипертензия у взрослых» / Российское общество по изучению печени (РОПИП), Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА). — 2021.
4. de Franchis R. et al. Baveno VII — Renewing consensus in portal hypertension // Journal of Hepatology. — 2022. — Vol. 76 (4). — P. 959–974.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis // Journal of Hepatology. — 2018. — Vol. 69 (2). — P. 406–460.
6. Harrison's Principles of Internal Medicine / под ред. J. L. Jameson, A. S. Fauci, D. L. Kasper et al. — 21-е изд. — New York: McGraw-Hill Education, 2022. — 4176 с.