Гепаторенальный синдром: отказ почек как следствие больной печени

Гепаторенальный синдром (ГРС) — это жизнеугрожающее состояние, при котором у человека с тяжёлым заболеванием печени, чаще всего с декомпенсированным циррозом, развивается острая почечная недостаточность. Ключевая особенность этого синдрома в том, что сами почки структурно остаются здоровыми. Их функция нарушается не из-за прямого повреждения, а из-за каскада сложных сосудистых и гормональных изменений в организме, запущенных больной печенью. Понимание этого состояния крайне важно, так как оно требует специфического подхода к лечению, направленного в первую очередь на поддержку функции печени и нормализацию кровообращения.

Что такое гепаторенальный синдром простыми словами

Гепаторенальный синдром можно представить как ситуацию, когда абсолютно исправный завод (почки) останавливает свою работу из-за прекращения поставок сырья (крови). Сами станки и рабочие на месте, но дороги, ведущие к заводу, перекрыты. В роли «перекрытых дорог» выступают спазмированные почечные артерии. Почки перестают фильтровать кровь и вырабатывать мочу не потому, что они «сломались», а потому, что к ним перестаёт поступать достаточный объём крови. Это называется функциональным нарушением. Если восстановить нормальный кровоток, почки способны возобновить свою работу. Именно это отличает ГРС от других видов почечной недостаточности, где ткань почек повреждена непосредственно.

Механизм развития: почему печень влияет на почки

В основе развития гепаторенального синдрома лежит сложная цепь событий, которая начинается с тяжёлого поражения печени. Из-за цирроза или острой печёночной недостаточности нарушается кровоток внутри самой печени, что приводит к развитию портальной гипертензии — стойкому повышению давления в системе воротной вены, собирающей кровь от органов брюшной полости. Чтобы компенсировать это высокое давление, организм запускает рефлекторное расширение сосудов (вазодилатацию) в брюшной полости. Это приводит к тому, что значительная часть крови «депонируется» в этих расширенных сосудах, и эффективный объём циркулирующей крови, который доходит до жизненно важных органов, снижается. Организм воспринимает это как массивную кровопотерю и включает защитные механизмы, направленные на удержание жидкости и поддержание артериального давления. Активируются гормональные системы, которые вызывают мощный спазм сосудов, в том числе и в почках. Этот спазм настолько силён, что почечный кровоток критически падает, фильтрация крови прекращается, и развивается почечная недостаточность.

Основные причины и провоцирующие факторы ГРС

Главной причиной развития гепаторенального синдрома является прогрессирующее заболевание печени. Однако существуют факторы, которые могут спровоцировать или ускорить его появление у пациентов из группы риска.

Вот основные причины и триггеры, которые могут запустить этот опасный процесс:

• Основное заболевание: Декомпенсированный цирроз печени с асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости) — самая частая причина ГРС. Реже синдром может развиться на фоне острой печёночной недостаточности или тяжёлого алкогольного гепатита.
• Бактериальные инфекции: Особенно опасен спонтанный бактериальный перитонит — инфекция асцитической жидкости. Инфекция запускает мощный воспалительный ответ, который усугубляет нарушения кровообращения.
• Желудочно-кишечное кровотечение: Потеря крови ещё больше снижает объём циркулирующей крови, что становится последней каплей для и так работающей на пределе системы кровообращения.
• Массивное удаление жидкости: Быстрое удаление больших объёмов асцитической жидкости (парацентез) без адекватного восполнения белка (альбумина) может привести к резкому падению артериального давления и спровоцировать ГРС.
• Нерациональное использование диуретиков: Слишком агрессивная мочегонная терапия может привести к обезвоживанию и снижению объёма крови, что является мощным триггером для развития синдрома.
• Приём некоторых лекарств: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и некоторые другие лекарства могут ухудшать почечный кровоток и провоцировать развитие ГРС у пациентов с циррозом.

Типы гепаторенального синдрома и их отличия

В зависимости от скорости развития и тяжести состояния, выделяют два основных типа гепаторенального синдрома. Их своевременное разграничение крайне важно для определения тактики лечения и прогноза.

Для наглядности основные различия представлены в таблице:

Ключевые симптомы и признаки гепаторенального синдрома

Гепаторенальный синдром развивается у пациентов с уже имеющимися выраженными признаками болезни печени, поэтому его симптомы накладываются на существующую клиническую картину. Важно обращать внимание на появление новых или усугубление старых проявлений.

Вот на какие тревожные признаки следует обратить внимание:

• Резкое снижение количества мочи: Сначала мочи становится заметно меньше (олигурия), а затем она может перестать выделяться совсем (анурия). Это самый главный и очевидный признак отказа почек.
• Быстрое нарастание асцита и отёков: Жидкость перестаёт выводиться из организма, что приводит к увеличению живота и появлению или усилению отёков на ногах.
• Снижение артериального давления: Характерна стойкая артериальная гипотензия, которая плохо поддаётся коррекции.
• Нарастание общей слабости, тошнота, отсутствие аппетита: Эти симптомы связаны с накоплением в крови токсичных продуктов обмена веществ (мочевины, креатинина), которые не выводятся почками.
• Усугубление печёночной энцефалопатии: Нарушение сознания, сонливость, заторможенность или, наоборот, возбуждение, которые вызваны как печёночной, так и почечной недостаточностью.
• Выраженная желтуха: Пожелтение кожи и склер становится более интенсивным.

Принципы диагностики ГРС

Постановка диагноза «гепаторенальный синдром» — это сложный процесс, который требует исключения всех других возможных причин почечной недостаточности. Врачи называют это «диагнозом исключения». Прежде чем подтвердить ГРС, специалист должен убедиться, что ухудшение функции почек не вызвано другими, более очевидными причинами.

Диагностический поиск включает:

1. Подтверждение наличия тяжёлого заболевания печени: Диагноз ГРС возможен только у пациентов с циррозом и асцитом или острой печёночной недостаточностью.
2. Исключение шоковых состояний и обезвоживания: Врач должен убедиться, что снижение функции почек не связано с кровопотерей, сепсисом или сильным обезвоживанием.
3. Отмена нефротоксичных препаратов: Необходимо прекратить приём всех лекарств, которые могут повредить почки.
4. Исключение заболеваний самих почек: Проводятся анализы мочи и ультразвуковое исследование почек, чтобы исключить их структурное повреждение (например, гломерулонефрит) или закупорку мочевыводящих путей.
5. Тест с альбумином: Пациенту отменяют диуретики и вводят внутривенно раствор альбумина в течение двух дней. Если после этого функция почек не улучшается, это является важным критерием в пользу диагноза ГРС.

Прогноз и почему важно немедленное обращение к врачу

Прогноз при гепаторенальном синдроме, особенно типа 1, остаётся чрезвычайно серьёзным. Без специфического лечения и, в конечном счёте, трансплантации печени, выживаемость пациентов крайне низка. Это состояние является одним из самых грозных осложнений цирроза и указывает на то, что болезнь достигла своей терминальной стадии. Однако это не означает, что помощи не существует. Современная медицина располагает методами, которые могут временно стабилизировать состояние, поддержать функцию почек и дать пациенту шанс дождаться трансплантации печени. Именно пересадка печени является единственным радикальным методом лечения, который устраняет первопричину ГРС. Поэтому при малейших признаках ухудшения функции почек у пациента с заболеванием печени необходимо немедленно обратиться за специализированной медицинской помощью. Промедление в этой ситуации может стоить жизни.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с асцитом на фоне цирроза печени. Российское общество по изучению печени. — М., 2017. — 64 с.
2. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: МИА, 2018. — 984 с.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / Пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999. — 864 с.
4. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology. 2018;69(2):406–460.
5. Angeli P., Gines P., Wong F., et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. Journal of Hepatology. 2015;62(4):968–74.