Кровотечение из вен пищевода: жизнеугрожающее осложнение цирроза

Кровотечение из вен пищевода — это одно из самых опасных и острых осложнений цирроза печени, требующее немедленной медицинской помощи. Оно возникает из-за разрыва варикозно-расширенных вен пищевода (сокращенно ВРВП), которые формируются в результате повышенного давления в системе воротной вены, известного как портальная гипертензия. Такое состояние несет прямую угрозу жизни, однако своевременное обращение к врачу и современные методы лечения позволяют остановить кровопотерю и значительно улучшить прогноз для пациента. Понимание причин, симптомов и правильного алгоритма действий в этой ситуации является критически важным для самого человека и его близких.

Почему возникает кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

Основной причиной развития этого грозного осложнения является прогрессирующий цирроз печени. При циррозе здоровая ткань печени замещается рубцовой (фиброзной), что затрудняет прохождение крови через орган. Это можно сравнить с плотиной на реке: кровь, которая должна свободно протекать через печень, сталкивается с препятствием. В результате давление в воротной вене — крупном сосуде, несущем кровь от органов пищеварения к печени, — резко повышается. Это состояние называется портальная гипертензия (ПГ).

Чтобы обойти «затор» в печени, организм создает обходные пути для кровотока (коллатерали). Одним из таких путей становятся вены в нижней части пищевода и верхней части желудка. Эти вены не рассчитаны на такой большой объем крови и высокое давление. Они начинают расширяться, их стенки истончаются — так формируются варикозно-расширенные вены пищевода. При достижении критического давления или под воздействием провоцирующих факторов (например, кашля, рвоты, проглатывания твердой пищи) истонченная стенка вены может лопнуть, что и приводит к массивному кровотечению.

Главные признаки и симптомы: как распознать опасное состояние

Кровотечение из ВРВП часто начинается внезапно и протекает очень бурно. Распознать его можно по ряду характерных и тревожных признаков, которые требуют немедленного вызова скорой помощи. Важно не игнорировать даже один из этих симптомов, так как промедление может стоить жизни.

К основным симптомам кровотечения из вен пищевода относятся:

• Рвота кровью. Это самый яркий и пугающий симптом. Рвотные массы могут содержать алую, свежую кровь, если кровотечение сильное, или выглядеть как «кофейная гуща» — темные сгустки, что указывает на то, что кровь успела вступить в реакцию с желудочным соком.
• Черный, дегтеобразный стул (мелена). Этот симптом появляется, когда кровь проходит через весь желудочно-кишечный тракт и подвергается воздействию пищеварительных ферментов и бактерий. Стул становится липким, черным, с характерным неприятным запахом. Мелена может появиться как вместе с рвотой, так и самостоятельно.
• Общие признаки острой кровопотери. Из-за быстрого уменьшения объема циркулирующей крови появляются общие симптомы, такие как: резкая слабость, головокружение, бледность кожи, холодный липкий пот, учащенное сердцебиение (тахикардия) и падение артериального давления (гипотония). В тяжелых случаях возможно нарушение или потеря сознания.

Первая помощь и неотложные действия при кровотечении из вен пищевода

При появлении признаков кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода главное — не паниковать и действовать быстро и правильно. Это состояние, при котором самолечение недопустимо и смертельно опасно. Существует четкий алгоритм действий, который поможет сохранить жизнь до приезда медиков.

Вот что необходимо сделать:

1. Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь. Позвоните по номеру 103 или 112. Четко и ясно опишите диспетчеру симптомы: «рвота кровью» или «черный стул», упомяните, что у человека цирроз печени, если об этом известно. Это позволит направить к вам реанимационную бригаду.
2. Обеспечить полный покой. Уложите человека на спину с приподнятыми ногами. Это поможет улучшить приток крови к жизненно важным органам (мозгу, сердцу) при падении давления. Голову следует повернуть набок, чтобы предотвратить попадание рвотных масс в дыхательные пути.
3. Исключить прием пищи и жидкости. Категорически запрещено давать человеку пить или есть. Это может усилить кровотечение и создать серьезные риски при проведении экстренных медицинских процедур, например, эндоскопии.
4. Приложить холод к области живота. Можно положить пузырь со льдом или любой холодный предмет, завернутый в полотенце, на область эпигастрия (верхнюю часть живота). Это может помочь несколько сузить сосуды и уменьшить интенсивность кровотечения.
5. Подготовить документы и информацию. Пока едет скорая, соберите документы пациента (паспорт, полис) и, если есть, медицинские выписки с информацией о диагнозе и принимаемых лекарствах.

Категорически запрещается принимать любые обезболивающие или кровоостанавливающие препараты без назначения врача, так как многие из них могут усугубить ситуацию.

Как врачи останавливают кровотечение и что происходит в больнице

Лечение кровотечения из ВРВП проводится в условиях реанимации или отделения интенсивной терапии. Главная задача врачей — как можно быстрее остановить потерю крови, восполнить ее объем и стабилизировать состояние пациента. Для этого используется комплексный подход.

Основные этапы лечения в стационаре:

• Стабилизация состояния. В первую очередь пациенту устанавливают венозные катетеры для внутривенного введения растворов, восполняющих объем жидкости в сосудах. При значительной кровопотере проводят переливание компонентов крови (эритроцитарной массы, плазмы).
• Медикаментозная терапия. Назначаются препараты, снижающие давление в портальной системе (например, октреотид, терлипрессин). Их введение помогает уменьшить приток крови к варикозным венам и способствует остановке кровотечения.
• Эндоскопическое лечение. Это «золотой стандарт» в остановке кровотечения из вен пищевода. С помощью гибкого эндоскопа (гастроскопа) врач находит источник кровотечения и применяет один из методов для его устранения. Наиболее распространенные методы — эндоскопическое лигирование (наложение специальных эластичных колец на варикозный узел, что перетягивает его и останавливает кровоток) и склеротерапия (введение в вену специального вещества, которое вызывает ее «склеивание»). Процедура проводится под седацией для комфорта пациента.
• Баллонная тампонада. В тяжелых случаях, когда эндоскопию невозможно выполнить немедленно или она неэффективна, может применяться специальный зонд с баллонами (зонд Блэкмора). Баллоны раздуваются в пищеводе и желудке, механически пережимая кровоточащие вены. Это временная мера, позволяющая выиграть время для подготовки к другим видам лечения.

Профилактика повторных кровотечений из ВРВП: ключевые стратегии

После того как острое кровотечение остановлено, главной задачей становится предотвращение его повторения (рецидива). Риск повторного эпизода в течение года без профилактического лечения очень высок. Профилактика подбирается индивидуально и направлена на снижение портальной гипертензии и/или устранение самих варикозных узлов.

Для лучшего понимания основных методов профилактики, рассмотрим их в таблице:

Помимо этих методов, ключевую роль играет лечение основного заболевания — цирроза печени, полный отказ от алкоголя, соблюдение диеты и регулярное наблюдение у гастроэнтеролога или гепатолога.

Прогноз и жизнь после кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода

Перенесенное кровотечение из вен пищевода — это серьезное событие, которое делит жизнь на «до» и «после». Прогноз зависит от множества факторов: тяжести самого кровотечения, степени нарушения функции печени (оценивается по шкалам Чайлд-Пью и MELD), своевременности оказания помощи и, что крайне важно, от дальнейшей приверженности пациента лечению и рекомендациям врача.

Современные подходы к лечению позволяют успешно остановить более 90% острых кровотечений. Однако долгосрочный прогноз определяется состоянием печени. Жизнь после такого эпизода требует дисциплины и тесного сотрудничества с врачом. Необходимо пожизненно принимать назначенные препараты, регулярно проходить эндоскопические обследования для контроля состояния вен пищевода и строго соблюдать все рекомендации по образу жизни. Это позволяет значительно снизить риск повторных кровотечений и продлить жизнь, сохранив ее качество.

Список литературы

1. Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Павлов Ч. С. и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — Т. 26, № 4. — С. 71–102.
2. Шерцингер А. Г., Жигалова С. Б., Чжао А. В. и др. Профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2018. — № 11. — С. 13–21.
3. de Franchis R., Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // Journal of Hepatology. — 2015. — Vol. 63, No. 3. — P. 743–752.
4. Garcia-Tsao G., Abraldes J. G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases // Hepatology. — 2017. — Vol. 65, No. 1. — P. 310–335.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis // Journal of Hepatology. — 2018. — Vol. 69, No. 2. — P. 406–460.