КТ и МРТ печени: когда ультразвукового исследования уже недостаточно

Направление на компьютерную или магнитно-резонансную томографию после ультразвукового исследования печени часто вызывает у пациентов тревогу и множество вопросов. Важно понимать, что УЗИ является первичным, скрининговым методом, который дает общее представление о состоянии органа. Однако в ряде случаев для постановки точного диагноза и выбора правильной тактики лечения его разрешающей способности оказывается мало. Назначение КТ или МРТ печени — это не признак врачебной ошибки или обязательно плохой прогноз, а стандартный и логичный шаг в углубленной диагностике, позволяющий получить исчерпывающую информацию о структуре, кровоснабжении и функции органа, недоступную при ультразвуковом сканировании.

Почему УЗИ — это первый, но не всегда последний шаг в диагностике

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является золотым стандартом первичной диагностики заболеваний печени благодаря своей безопасности, доступности и отсутствию лучевой нагрузки. Метод позволяет быстро оценить размеры, форму, контуры печени, выявить крупные очаговые образования (кисты, опухоли), признаки жировой дистрофии или цирроза. Однако у ультразвука есть объективные ограничения.

Информативность УЗИ может быть снижена из-за индивидуальных особенностей пациента, например, при избыточной массе тела или выраженном метеоризме, когда газы в кишечнике создают акустические помехи. Кроме того, ультразвуковое исследование сильно зависит от опыта и квалификации врача, а также от класса аппаратуры. Самое главное — УЗИ не всегда позволяет с высокой точностью определить природу выявленного очага: отличить доброкачественное образование (например, гемангиому) от злокачественного или оценить его кровоснабжение. Именно для решения этих задач и привлекаются более точные методы визуализации — компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Основные показания для назначения КТ или МРТ печени

Решение о необходимости проведения уточняющей диагностики принимает лечащий врач на основе данных УЗИ, лабораторных анализов и клинической картины. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография назначаются не для того, чтобы перепроверить УЗИ, а чтобы ответить на конкретные вопросы, которые остались после первичного обследования.

Вот перечень наиболее частых клинических ситуаций, когда требуется углубленная визуализация:

• Уточнение характера новообразований. Если на УЗИ обнаружено любое очаговое образование, КТ или МРТ с контрастированием помогают определить его природу. По тому, как образование накапливает и выводит контрастное вещество, можно с высокой вероятностью судить, является ли оно доброкачественным (киста, гемангиома, аденома) или злокачественным (первичный рак печени, метастазы).
• Оценка распространенности онкологического процесса. При уже подтвержденном раке печени или при подозрении на метастазы из других органов, КТ и МРТ необходимы для точного определения количества, размеров и расположения всех очагов, а также для оценки вовлеченности в процесс крупных сосудов и соседних органов.
• Планирование хирургического вмешательства. Перед операцией на печени (например, резекцией части органа или трансплантацией) хирургам нужна детальная трехмерная карта печени, ее сосудов и желчных протоков. Такую информацию может предоставить только компьютерная или магнитно-резонансная томография.
• Диагностика сосудистых патологий. КТ-ангиография и МР-ангиография позволяют детально изучить артерии и вены печени, выявить тромбозы, аневризмы или аномалии развития.
• Травмы живота. Компьютерная томография является методом выбора при подозрении на травматическое повреждение печени, так как позволяет быстро оценить степень повреждения, наличие разрывов и внутреннего кровотечения.
• Неясные результаты других исследований. Если данные УЗИ и анализов противоречивы или не позволяют поставить однозначный диагноз, КТ или МРТ выступают в роли экспертных методов, способных внести ясность.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография: в чем принципиальная разница

Хотя обе методики относятся к томографическим, то есть создают послойные изображения органа, их физические принципы и диагностические возможности различаются. Выбор между КТ и МРТ делает врач, исходя из конкретной клинической задачи. Пациенту важно понимать ключевые отличия, чтобы быть готовым к исследованию и не волноваться по поводу особенностей процедуры.

Для наглядности основные различия между методами представлены в таблице:

Роль контрастного усиления в диагностике патологий печени

Многих пациентов пугает необходимость введения контрастного вещества, однако именно это является ключом к высокой информативности КТ и МРТ печени. Нативные (бесконтрастные) исследования дают информацию только о структуре, но не о функции и кровоснабжении тканей.

Контрастное вещество, введенное внутривенно, с током крови поступает в печень. Разные ткани и образования (здоровая паренхима, опухоли, кисты) по-разному накапливают и выводят контраст. Сканирование в разные фазы кровотока (артериальную, венозную, отсроченную) позволяет врачу-рентгенологу увидеть этот процесс в динамике. Именно характер контрастирования является важнейшим диагностическим критерием. Например, для гепатоцеллюлярного рака характерно быстрое накопление контраста в артериальную фазу и быстрое его «вымывание» в венозную. Гемангиомы, напротив, накапливают контраст медленно, от периферии к центру. Эта информация позволяет поставить диагноз с очень высокой точностью, зачастую избегая инвазивной и рискованной процедуры — биопсии.

Перед введением контраста обязательно проводится опрос на предмет аллергических реакций и оценивается функция почек по анализу крови на креатинин, что делает процедуру максимально безопасной.

Как правильно подготовиться к исследованию

Правильная подготовка — залог получения качественных изображений и точного результата. Хотя конкретные рекомендации может дать направивший врач или диагностический центр, существуют общие правила.

• Голод. Исследование обычно проводится натощак. Последний прием пищи должен быть за 4-6 часов до процедуры. Это необходимо для уменьшения газообразования в кишечнике и для безопасности в случае введения контрастного вещества.
• Питьевой режим. За 1-2 часа до исследования можно пить негазированную воду в небольшом количестве.
• Медикаменты. Необходимо сообщить врачу обо всех постоянно принимаемых препаратах. Как правило, их прием отменять не нужно, но могут быть исключения.
• Информация для врача. Крайне важно сообщить рентгенологу о наличии аллергии (особенно на йод или контрастные препараты в прошлом), заболеваниях почек, сахарном диабете, беременности и наличии в теле любых металлических устройств (кардиостимулятор, стенты, клипсы, протезы, импланты).
• Одежда. На исследование следует прийти в удобной одежде без металлических элементов (молний, пуговиц, застежек). Все украшения и съемные протезы нужно будет снять.

Что ожидать во время и после процедуры

Понимание того, как проходит исследование, помогает снизить уровень стресса. Процедура КТ и МРТ безболезненна, хотя и может доставлять некоторый дискомфорт.

Во время исследования пациент лежит на специальном столе, который медленно движется внутри аппарата (томографа), имеющего форму большого кольца (КТ) или тоннеля (МРТ). Важнейшее условие — сохранять полную неподвижность, так как любое движение может привести к смазыванию изображений. Врач и рентгенолаборант находятся в соседнем помещении и наблюдают за процессом через стекло, поддерживая связь через микрофон. Во время сканирования могут попросить задержать дыхание на несколько секунд.

Аппарат МРТ во время работы издает довольно громкие ритмичные звуки (стук, гул), что является нормой. Для комфорта пациентам обычно предлагают наушники или беруши. При введении контрастного вещества может появиться ощущение тепла, распространяющегося по телу, или металлический привкус во рту — эти ощущения быстро проходят.

Сразу после окончания процедуры можно возвращаться к своим обычным делам. Если вводился контрастный препарат, рекомендуется в течение суток пить больше жидкости (воды, чая), чтобы ускорить его выведение из организма. Результаты исследования в виде заключения врача-рентгенолога и снимков (обычно на диске или флеш-накопителе) будут готовы через некоторое время, которое зависит от сложности случая и загруженности центра.

Список литературы

1. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика (учебник для вузов). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 496 с.
2. Клинические рекомендации «Гепатоцеллюлярный рак». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. Утверждены Министерством здравоохранения РФ.
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma // Journal of Hepatology. — 2018. — Vol. 69, Issue 1. — P. 182-236.
4. American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria®. Clinically Suspected Cirrhosis or Chronic Liver Disease. Доступно онлайн на сайте ACR.
5. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999. — 864 с.