Биопсия печени: когда необходим золотой стандарт диагностики гепатоза

Биопсия печени является наиболее точным методом исследования при подозрении на жировую болезнь печени (гепатоз), позволяя не только подтвердить диагноз, но и оценить степень повреждения органа. Несмотря на существование неинвазивных методов, именно гистологическое исследование ткани печени считается «золотым стандартом». Оно назначается в сложных диагностических случаях, когда результаты других обследований неоднозначны или требуется определить стадию фиброза и активность воспаления для выбора оптимальной тактики лечения и прогнозирования течения заболевания. Понимание показаний к этой процедуре помогает пациенту и врачу принять взвешенное решение.

Что такое биопсия печени и почему ее называют золотым стандартом

Биопсия печени — это диагностическая процедура, в ходе которой производится забор небольшого фрагмента (столбика) печеночной ткани для его последующего изучения под микроскопом. Этот фрагмент, называемый биоптатом, позволяет врачу-патоморфологу увидеть структуру печени на клеточном уровне, что недоступно для других методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

Статус «золотого стандарта» этот метод получил благодаря своей непревзойденной информативности. В отличие от косвенных методов, которые оценивают состояние органа по изменению его плотности, размеров или биохимических показателей крови, биопсия дает прямой ответ на ключевые вопросы:

• Наличие и степень стеатоза: позволяет точно определить, какой процент клеток печени (гепатоцитов) содержит избыточные жировые включения.
• Наличие и активность воспаления: помогает отличить относительно доброкачественный стеатоз (простое ожирение печени) от более опасного состояния — неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), при котором жировое перерождение сопровождается воспалением и гибелью клеток.
• Стадия фиброза: является самым точным способом оценки степени разрастания соединительной (рубцовой) ткани в печени. Именно прогрессирование фиброза ведет к циррозу.
• Дифференциальная диагностика: позволяет исключить или подтвердить другие заболевания печени, которые могут маскироваться под гепатоз, например, аутоиммунный гепатит, вирусные гепатиты или болезнь Вильсона.

Таким образом, биопсия предоставляет уникальную и исчерпывающую картину патологического процесса, на основе которой строится долгосрочный прогноз и стратегия лечения.

Когда неинвазивные методы диагностики гепатоза недостаточны

В большинстве случаев диагностика неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) начинается с неинвазивных (то есть не требующих проникновения в организм) методов. К ним относятся анализы крови, УЗИ и эластография. Однако у каждого из этих методов есть свои ограничения, и в определенных ситуациях их данных бывает недостаточно для полной оценки состояния пациента.

Для наглядности сравним возможности основных методов диагностики.

Биопсия назначается тогда, когда данные этих методов противоречивы или недостаточны. Например, если у пациента нормальные показатели ферментов в крови, но при этом эластография показывает высокую жесткость печени, или когда необходимо точно разграничить неалкогольный стеатогепатит и простой стеатоз для решения вопроса о назначении медикаментозной терапии.

Ключевые показания для проведения биопсии печени при подозрении на гепатоз

Решение о необходимости проведения инвазивной диагностики всегда принимается индивидуально, взвешивая потенциальную пользу и возможные риски. Существует ряд четких клинических ситуаций, когда информация, полученная с помощью биопсии, становится критически важной.

Вот основные показания для назначения пункционной биопсии печени:

• Подозрение на неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Это главный двигатель прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени в цирроз. Если у пациента есть факторы риска (сахарный диабет 2-го типа, ожирение, метаболический синдром) и признаки повреждения печени, биопсия необходима для подтверждения воспаления и оценки его активности.
• Несоответствие данных неинвазивных тестов. Когда результаты УЗИ, анализов крови и эластографии противоречат друг другу, биопсия выступает в роли арбитра, дающего окончательный ответ.
• Диагностика сопутствующих заболеваний печени. У одного пациента может быть несколько патологий. Например, НАЖБП может сочетаться с аутоиммунным или вирусным гепатитом. Только гистологическое исследование может выявить все компоненты поражения.
• Оценка степени фиброза перед принятием решения о лечении. Наличие выраженного фиброза (стадии F2 и выше) является показанием к более активной терапии и динамическому наблюдению для профилактики осложнений.
• Участие в клинических исследованиях. При испытании новых препаратов для лечения неалкогольного стеатогепатита биопсия является обязательным методом для оценки исходного состояния печени и эффективности терапии.

Как проходит процедура: этапы подготовки и проведения

Многих пациентов пугает сама мысль об инвазивном вмешательстве. Однако важно понимать, что современная техника проведения биопсии отработана до мелочей и направлена на максимальную безопасность и минимизацию дискомфорта. Процедура состоит из трех основных этапов.

1. Подготовка. На этом этапе главная задача — убедиться в безопасности процедуры. Пациенту назначают анализы крови для оценки свертывающей системы (коагулограмму) и количества тромбоцитов. За неделю до биопсии отменяются препараты, влияющие на свертываемость крови (например, аспирин, нестероидные противовоспалительные средства). Процедура проводится натощак.

2. Проведение. Чаще всего выполняется чрескожная пункционная биопсия. Пациент лежит на спине, под правый бок подкладывается валик. Врач с помощью аппарата УЗИ определяет точное место для вкола иглы — обычно в межреберном промежутке. Область прокола обрабатывается антисептиком и обезболивается местным анестетиком, поэтому сам момент введения иглы практически безболезненный. Затем врач просит пациента задержать дыхание на несколько секунд, и в этот момент специальной автоматической иглой производится быстрый забор ткани. Весь процесс забора занимает буквально одну секунду и может ощущаться как толчок или щелчок.

3. После процедуры. Сразу после биопсии на место прокола накладывается давящая повязка. Пациент должен соблюдать постельный режим в течение нескольких часов (обычно от 2 до 6) под наблюдением медицинского персонала. В это время контролируется его общее состояние, артериальное давление и пульс. В первые сутки рекомендуется избегать физических нагрузок. Небольшая болезненность в месте прокола или в правом плече является нормальной и обычно проходит самостоятельно.

Что показывает гистологическое исследование и как оно влияет на тактику лечения

Полученный столбик печеночной ткани отправляется в патоморфологическую лабораторию, где его специальным образом обрабатывают, делают тончайшие срезы, окрашивают и изучают под микроскопом. Результат гистологического исследования — это подробное заключение, которое описывает все изменения в структуре печени.

Ключевые параметры, которые оценивает врач-патоморфолог:

• Степень стеатоза (S): от S0 (нет стеатоза) до S3 (выраженный стеатоз, более 66% гепатоцитов с жировыми включениями).
• Активность воспаления (A): оценивается по наличию и распространенности воспалительных инфильтратов в ткани печени.
• Стадия фиброза (F): от F0 (фиброз отсутствует) до F4 (цирроз). Эта шкала является универсальной и позволяет объективно оценить, насколько далеко зашел процесс рубцевания.
• Наличие баллонной дистрофии гепатоцитов: специфический признак повреждения клеток при НАСГ, указывающий на высокий риск прогрессирования заболевания.

На основе этих данных врач-гастроэнтеролог может сделать окончательный вывод. Например, диагноз «простой стеатоз» (S1–S3, F0–F1, отсутствие воспаления) требует в первую очередь модификации образа жизни (диеты, физических нагрузок). А диагноз «неалкогольный стеатогепатит с выраженным фиброзом» (например, F3) является прямым показанием к назначению медикаментозной терапии, направленной на замедление прогрессирования фиброза, и более частому наблюдению для скрининга рака печени.

Возможные риски и как их минимизируют

Биопсия печени, как и любая инвазивная процедура, сопряжена с определенными рисками, однако их частота при соблюдении всех правил крайне низка. Важно обсуждать эти моменты с лечащим врачом, который сможет оценить индивидуальные риски.

К наиболее частым, но в большинстве случаев неопасным, последствиям относится боль в месте пункции или в правом плече, которая легко купируется обезболивающими препаратами. Более серьезные осложнения встречаются редко.

Современные подходы позволяют свести риски к минимуму:

• Риск кровотечения. Это наиболее серьезное из возможных осложнений. Для его предотвращения перед процедурой обязательно исследуется свертывающая система крови. Проведение биопсии под контролем УЗИ позволяет избежать повреждения крупных сосудов.
• Повреждение соседних органов. Использование ультразвуковой навигации делает этот риск минимальным, так как врач видит положение иглы в реальном времени.
• Инфекционные осложнения. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики во время процедуры практически исключает вероятность инфицирования.

В целом, пункционная биопсия печени в условиях современного стационара является хорошо отработанной и безопасной процедурой. Потенциальная польза от полученной информации, которая может кардинально изменить тактику лечения и улучшить прогноз, в подавляющем большинстве случаев значительно перевешивает возможные риски.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(2):24—42.
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Руководство / пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 864 с.
3. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 984 с.
4. European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016 Jun;64(6):1388—1402.
5. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E., et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018 Jan;67(1):328—357.