Травмы живота и операции как фактор риска тромбоза воротной вены

Тромбоз воротной вены (ТВВ) — это серьезное состояние, при котором в воротной вене, собирающей кровь от органов пищеварительного тракта и доставляющей ее в печень, образуется кровяной сгусток. Развитие такого тромбоза может быть вызвано различными причинами, и среди них особое место занимают травмы живота и операции на органах брюшной полости. Понимание механизмов, повышающих риск развития тромбоза воротной вены после таких событий, а также знание ключевых симптомов и мер профилактики, имеет решающее значение для своевременного обнаружения и предотвращения тяжелых осложнений.

Почему травмы живота и операции на брюшной полости повышают риск тромбоза воротной вены

Травматические повреждения живота и хирургические вмешательства в этой области создают уникальные условия, которые способствуют развитию тромбоза воротной вены (ТВВ). Это связано с активацией так называемой триады Вирхова — трех основных факторов, увеличивающих вероятность образования тромбов: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и изменения в системе свертывания крови.

При травме живота происходит прямое или косвенное повреждение кровеносных сосудов, включая мелкие ветви воротной вены, или даже саму воротную вену. Это повреждение активирует процесс свертывания крови, направленный на остановку кровотечения, но также создающий условия для образования тромба. Воспалительная реакция, которая неизбежно возникает после любой травмы или операции, также способствует развитию гиперкоагуляции — состояния повышенной свертываемости крови. Кроме того, обширные операции или длительное вынужденное положение пациента после травмы могут приводить к застою крови в венах, что еще больше усугубляет риск формирования тромба.

Какие травмы живота наиболее опасны в плане развития тромбоза

Не все травмы живота одинаково опасны с точки зрения риска развития тромбоза воротной вены (ТВВ). Наибольший риск несут те повреждения, которые затрагивают непосредственно сосуды брюшной полости или органы, активно участвующие в процессе свертывания крови.

К особо опасным относятся проникающие травмы, такие как ножевые или огнестрельные ранения, которые могут напрямую повредить воротную вену или ее крупные притоки. Тупые травмы живота, например, при автомобильных авариях или падениях с высоты, также могут вызвать разрыв или ушиб органов брюшной полости (печени, селезенки, поджелудочной железы), приводя к массивному кровоизлиянию и обширной воспалительной реакции, что провоцирует гиперкоагуляцию и венозный стаз. Особенно значимым фактором риска является повреждение поджелудочной железы, поскольку этот орган выделяет ферменты, которые могут влиять на систему свертывания крови, а также близко расположен к воротной вене.

Какие операции на органах брюшной полости сопряжены с высоким риском тромбоза воротной вены

Хирургические вмешательства в брюшной полости по-разному влияют на риск развития тромбоза воротной вены (ТВВ), и некоторые из них значительно повышают вероятность этого осложнения. К группе высокого риска относятся операции, которые сопровождаются обширной диссекцией тканей, большой кровопотерей, длительной иммобилизацией и прямым манипулированием в области портальной системы.

Операции на печени, поджелудочной железе и селезенке являются одними из наиболее рискованных, поскольку эти органы имеют непосредственное отношение к воротной системе и системе свертывания крови. Например, при спленэктомии (удалении селезенки) удаляется орган, который является важным регулятором кроветворения и разрушения тромбоцитов. После такой операции часто наблюдается временное повышение количества тромбоцитов, что увеличивает риск тромбоза, в том числе и в системе воротной вены. Также к факторам риска относятся длительные и сложные онкологические операции, при которых приходится удалять большие объемы тканей и лимфатических узлов, что нарушает нормальный отток лимфы и крови.

Для лучшего понимания критически важных операций, влияющих на риск тромбоза воротной вены, предлагаем следующую таблицу:

Симптомы тромбоза воротной вены после травм и операций

Раннее выявление тромбоза воротной вены (ТВВ) крайне важно для успешного лечения и предотвращения серьезных осложнений, таких как ишемия кишечника или печеночная недостаточность. Однако симптомы ТВВ могут быть неспецифичными и маскироваться под послеоперационный или посттравматический период, что затрудняет диагностику.

Обращайте внимание на следующие признаки, которые могут указывать на развитие тромбоза воротной вены:

• Внезапная или усиливающаяся боль в животе: Часто локализуется в верхних отделах живота, может быть постоянной или приступообразной, не уменьшающейся после приема обычных обезболивающих.
• Тошнота и рвота: Эти симптомы могут указывать на нарушение пищеварения и возможное вовлечение кишечника в процесс.
• Повышение температуры тела: Лихорадка, не связанная с инфекцией раны или другими известными послеоперационными осложнениями, может быть признаком системного воспалительного ответа на тромбоз.
• Увеличение селезенки (спленомегалия): Может быть обнаружено при физическом осмотре или на УЗИ. Это следствие застоя крови в системе воротной вены.
• Асцит: Накопление жидкости в брюшной полости, которое может проявляться увеличением живота и одышкой.
• Изменение лабораторных показателей: Необъяснимое повышение уровня печеночных ферментов, лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов) или изменения в коагулограмме могут быть косвенными признаками.
• Желтуха: В редких случаях может развиться желтуха, связанная с нарушением функции печени из-за недостаточного кровоснабжения.

Важно понимать, что появление одного или нескольких из этих симптомов в послеоперационном периоде или после травмы живота должно стать поводом для немедленного обращения к врачу. Самодиагностика и самолечение могут привести к необратимым последствиям.

Диагностика тромбоза воротной вены

Диагностика тромбоза воротной вены (ТВВ) требует комплексного подхода и применения специализированных методов исследования. Раннее и точное подтверждение диагноза позволяет своевременно начать лечение и улучшить прогноз.

Основные методы диагностики включают:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с допплерографией: Это наиболее доступный и часто используемый метод. УЗИ позволяет визуализировать воротную вену, оценить ее проходимость, наличие тромбов и характер кровотока. Допплерография помогает определить скорость и направление кровотока, выявить его замедление или отсутствие.
• Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием: КТ является высокоинформативным методом, позволяющим детально оценить состояние воротной вены и ее ветвей, а также окружающих органов. Контрастное усиление делает тромбы более заметными.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ также может использоваться для визуализации тромбов и оценки состояния печени и других органов. Этот метод особенно полезен, когда КТ противопоказана.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови, биохимический анализ крови (оценка функции печени), коагулограмма (анализ свертывающей системы крови) и определение D-димера. Повышенный уровень D-димера может указывать на активное образование тромбов в организме, хотя этот показатель неспецифичен для ТВВ.

Выбор конкретного метода диагностики зависит от клинической ситуации, доступности оборудования и состояния пациента. Врач оценит все данные и подберет наиболее подходящие исследования.

Профилактика тромбоза воротной вены после травм и операций

Профилактика тромбоза воротной вены (ТВВ) после травм живота и операций является краеугольным камнем в снижении риска этого серьезного осложнения. Комплексный подход к профилактике включает медикаментозные и немедикаментозные меры.

Важнейшие шаги для предотвращения ТВВ:

• Ранняя активизация пациента: По возможности, следует поощрять раннее вставание и ходьбу после операции или стабилизации состояния после травмы. Движение улучшает кровообращение и предотвращает застой крови.
• Использование компрессионного трикотажа: Специальные компрессионные чулки или бинты помогают улучшить венозный отток из нижних конечностей, снижая риск образования тромбов, которые могут мигрировать.
• Пневматическая компрессия: Устройства для перемежающейся пневматической компрессии голеней используются для механического стимуляции кровотока у пациентов, которым противопоказана ранняя активизация.
• Медикаментозная профилактика (антикоагулянты): Применение антикоагулянтов является основным методом профилактики ТВВ у пациентов с высоким риском.
  • Низкомолекулярные гепарины (НМГ) и нефракционированный гепарин: Эти препараты снижают свертываемость крови и обычно назначаются подкожно. Дозировка и длительность курса зависят от индивидуального риска пациента и типа операции/травмы. Часто их начинают вводить до или сразу после операции и продолжают в течение нескольких дней или недель.
  • Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): В некоторых случаях, после стабилизации состояния, врач может рассмотреть переход на ПОАК для длительной профилактики.
• Контроль факторов риска: Если у пациента есть дополнительные факторы риска тромбоза (например, онкологические заболевания, наследственная тромбофилия, цирроз печени), необходимо учитывать их при планировании профилактических мер.
• Достаточный питьевой режим: Поддержание адекватной гидратации помогает предотвратить сгущение крови.
• Мониторинг состояния: Регулярное наблюдение за пациентом, включая лабораторные анализы и, при необходимости, ультразвуковое исследование, позволяет своевременно выявить отклонения.

Важно помнить, что все профилактические меры должны назначаться и контролироваться врачом, исходя из индивидуальных особенностей и клинической ситуации пациента.

Список литературы

1. Национальные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Российское общество хирургов, Ассоциация флебологов России. М., 2015.
2. Савельев В.С., Кириенко А.И., Золотухин И.А. Флебология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
3. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 608 с.
4. Шестопалов А.Е., Выжигина М.А., Сухорук В.Л., Забелина Н.В. Тромбоз воротной вены и его осложнения. — М.: МИА, 2017. — 128 с.