Стоит ли менять подход к лечению - вопрос гастроэнтерологу № 25673

Понимаю вашу тревогу и беспокойство, год мучений это действительно тяжело. Давайте разберу вашу ситуацию по порядку.
Две недели приема л-тироксина это крайне малый срок для оценки эффективности лечения гипотиреоза. Гормоны щитовидной железы работают не быстро, полноценный эффект от заместительной терапии развивается минимум через 6-8 недель, а иногда требуется до 3 месяцев для стабилизации состояния. При этом дозу л-тироксина нужно подбирать индивидуально под контролем ТТГ, который проверяют через 6-8 недель после начала лечения или изменения дозы.
Что касается ганатона, то это прокинетик, который улучшает моторику верхних отделов ЖКТ, в основном желудка и двенадцатиперстной кишки. То, что стул стал ежедневным, уже хороший признак, значит моторика начинает восстанавливаться. Но для полноценного восстановления моторики всего кишечника при гипотиреозе тоже нужно время, обычно не менее месяца регулярного приема.
Вздутие живота при вашем состоянии связано не только с замедленной моторикой, но и с изменением микрофлоры, которое вы описали в анализах. Снижение лактобактерий и типичных эшерихий с повышением условно-патогенной флоры создает условия для избыточного газообразования. Здесь важно понимать, что микрофлора не восстановится сама по себе, пока не нормализуется моторика и общий метаболизм на фоне компенсации гипотиреоза.
Преимущественное вздутие слева может быть связано с особенностями анатомии толстого кишечника, где селезеночный изгиб и нисходящая ободочная кишка расположены именно слева, и при замедленной моторике газы склонны там накапливаться.
Менять схему лечения сейчас преждевременно. Вам нужно продолжить прием л-тироксина минимум до 6-8 недель, затем сдать контроль ТТГ и при необходимости скорректировать дозу. Ганатон также стоит принимать полным курсом, обычно это 4-8 недель. Параллельно имеет смысл добавить пробиотики для восстановления микрофлоры, но не любые, а содержащие лактобактерии и бифидобактерии в достаточной концентрации, курсом не менее месяца.
Также рекомендую обратить внимание на диету. При вашем состоянии важно избегать продуктов, усиливающих газообразование, таких как бобовые, капуста, свежая выпечка, газированные напитки. Питание должно быть дробным, небольшими порциями, тщательно пережевывать пищу. Жидкость лучше пить между приемами пищи, а не во время еды.
Если через 6-8 недель на фоне адекватной дозы л-тироксина и нормализации ТТГ вздутие сохранится, тогда имеет смысл рассмотреть дополнительные препараты, например, спазмолитики селективного действия типа мебеверина или тримебутина, которые нормализуют моторику всего кишечника, а не только верхних отделов.
Ваши мучения понятны, но важно дать время лечению подействовать. Гипотиреоз это системное заболевание, влияющее на весь организм, и его компенсация требует времени. Постарайтесь набраться терпения еще на 4-6 недель, это минимальный срок для оценки эффективности начатой терапии.

Здравствуйте. 
 нарушение моторики кишечника может быть связано с гипотиреозом — клиническим синдромом, вызванным продолжительным дефицитом гормонов щитовидной железы или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. 
При гипотиреозе наблюдается уменьшение электрической и двигательной активности пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Это может приводить к запорам, которые не поддаются лечению слабительными препаратами. 
Тяжёлый гипотиреоз может вызывать динамическую кишечную непроходимость и развитие мегаколон. Для нормализации моторики кишечника при гипотиреозе важно нормализовать уровень гормонов: по мере его повышения тонус гладкой мускулатуры кишечника повышается, перистальтика усиливается. Однако улучшение происходит не мгновенно, а постепенно, в течение недель и месяцев.  Продолжайте пить  л тироксин. 

Доброе утро, подскажите, вы обследовались на наличие синдрома избыточного бактериального роста? Для этого необходимо выполнить дыхательный водородно-метановый тест с лактулозой. В случае положительного теста, можно говорить об избыточном размножении бактерий в тонком кишечнике, что приводит к постоянному вздутию и связанными с этим неудобствами, что в купе со сниженной моторикой в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, ухудшает качество жизни. 
Лечение СИБР заключается в соблюдении диеты FODMAP,  и санационного курса Рифаксимином. 

1-й этап диеты: с полным исключением  запрещенных продуктов. Необходимо строго соблюдать принципы диеты с исключением из рациона продуктов, богатых веществами FODMAP сроком на 4-6 недель. Список запрещенных продуктов на FODMAP: 1. Овощи, зелень: Все виды капусты, сельдерей, укроп, все виды лука, чеснок, грибы, артишоки,свекла, спаржа. 2. Бобовые: Горох, фасоль (красная, стручковая), маш, чечевица, нут, соя. 3. Крупы, зерновые:  Пшеница, полба, рожь, ячмень, перловка, манка, кускус, сухие завтраки, мучные изделия (макароны, лепешки, хлеб, блины, пельмени), мука из рожкового дерева, мука из амаранта. 4. Источники животного белка:  Обработанные продукты, мясные и рыбные полуфабрикаты (котлеты, колбасы, сосиски), консервы. 5. Молочное: Цельное или обезжиренное коровье и козье молоко и молочные изделия (сметана, творог, мягкий сыр, кефир, йогурт, сливки, мороженое).  6. Фрукты: Яблоки, нектарины, сливы, вишня, ежевика, смородина, облепиха, манго, груши, абрикосы, хурма, гранат, инжир, сухофрукты (финики, чернослив, изюм), арбуз, авокадо, ананас. 7. Сладости и подсластители: Печенье, выпечка, конфеты, батончики, изделия с заварным кремом, сгущенка, сироп агавы, мед, мальтит, изомальтит, сорбит, ксилит, маннитол, меласса. 8. Напитки: Алкогольные (вино, пиво, ром, ликер), цикорий, крепкий черный или яблочный чай, консервированные соки, сладкие газировки, соевое молоко, протеиновые коктейли, комбуча. 9. Орехи и семена: Кешью, фисташки. 10. Приправы, соусы: Соусы на основе джемов, меда, песто, хумус, фенхель, чесночная соль. Список разрешенных продуктов на FODMAP: 1. Овощи, зелень: Пасленовые (баклажан, болгарский перец, помидоры, картофель), кабачки, цуккини, морковь, огурец, латук, тыква, шпинат, мангольд, батат, редис, репа, бамия, пастернак, брюква, морские водоросли, побеги бамбука, нори, оливки, руккола.  В небольших количествах: зеленый лук, брокколи, бок-чой, кейл, кукуруза. 2. Бобовые: Проростки маша, чечевицы, стручковый горох, зеленая фасоль. 3. Крупы, зерновые:  Гречка, геркулес, киноа, рис, кукурузная крупа (в том числе полента), пшенка, тапиока. Хлеб, хлебцы, хлопья, выпечка и другие изделия из безглютеновой (б/г) муки, на закваске из спельты, проростки злаковых, рисовые отруби. 4. Источники белка:  Курица, индейка, говядина, баранина, свинина, рыба и другие морепродукты домашнего приготовления, яйца. 5. Молочное: Безлактозное коровье или растительное молоко (миндальное, кокосовое, рисовое, овсяное), греческий йогурт, сыр бри, камамбер, фета, твердые сыры (чеддер, швейцарский, пармезан), сливочное масло, гхи. 6. Фрукты: Дыня, бананы, виноград, ананас, клубника, голубика, черника, брусника, клюква (немного), малина, мандарины, грейпфрут, апельсины, киви, лайм, лимон, гуава, ревень. 7. Сладости и подсластители: Кленовый сироп без примесей, стевия, столовый сахар, сукралоза, эритрит, горький шоколад, безе, попкорн, арахисовое масло, клубничный или малиновый джем, мармелад, ореховые пасты. 8. Напитки: Некрепкий черный, белый или зеленый чай, кофе, травяные настои, чай из разрешенных фруктов и ягод, какао на растительном молоке, соки из разрешенных фруктов (не более 120 мл), кокосовая вода. 9. Орехи и семена: Миндаль, арахис, кокос, тыквенные семечки, кедровые, грецкие, бразильские орехи, фундук, макадамия, пекан, каштаны, семена конопли, чиа, мак. 10. Приправы, специи, соусы: Васаби, горчица, домашний кетчуп и майонез без добавок, тахини, уксус, чатни, сальса, имбирь, базилик, асафетида, кинза, корица, кориандр, тмин, петрушка, розмарин, тархун, тимьян, куркума, все растительные масла. 2-й этап диеты FODMAP:  В случае достижения эффекта на фоне диетотерапии (исчезновение или значимое уменьшение симптомов заболевания) рекомендуется постепенное введение в рацион продуктов с высоким содержанием веществ FODMAP. 

«стоит ли перейти на другие таблетки или поменять дозировку» - пока нет. Симптомы гипотериоза как раз укладываются описанную клиническую картину. Изменения со стороны ЖКТ. Замедляется перистальтика кишечника, возникают запоры, изменения желчного пузыря и его протоков, снижается аппетит, вплоть до развития анорексии.Что касается Итропида я бы не торопился его принимать, поскольку имеет побочные действия он со стороны ЖКТ: нечасто — диарея, запор, боль в животе, гиперсаливация, тошнота.«рано бью тревогу» - именно! Помимо моторной функции, первое то страдает, микрофлора микробиом. На её востеновление нужен минимум месяц, а лучше три. Вот когда она установится, вырастет своя постепенно будут проходить симптомы вздутия и дискомфорта. Про питание говорить не будем и так все понятно.ОТ депрессии — два средства: разговор и физические упражнения, кстати и моторика кишечника будет улучшаться.

Две недели лечения это очень мало для оценки результатов. При гипотиреозе восстановление моторики кишечника происходит медленно, нужно минимум 6-8 недель приема л-тироксина для нормализации работы ЖКТ.
То, что стул стал ежедневным, уже положительная динамика. Продолжайте принимать л-тироксин и ганатон, через 6 недель сдайте ТТГ для коррекции дозы. Дополнительно рекомендую пробиотики с лактобактериями курсом месяц.
Менять схему лечения сейчас рано. Если через 2 месяца адекватной терапии гипотиреоза улучшения не будет, тогда обсудим смену препаратов. Исключите газообразующие продукты, ешьте дробно малыми порциями.

Ключевым моментом в вашем случае является выявление манифестного гипотиреоза как первопричины нарушения моторики ЖКТ. Это крайне важная находка, поскольку дефицит тиреоидных гормонов приводит к системному замедлению метаболических процессов, включая снижение синтеза ферментов, нарушение нервно-мышечной передачи в стенке кишечника и изменение чувствительности рецепторов к нейромедиаторам.
Рассмотрим патогенетическую цепочку: гипотиреоз вызывает снижение основного обмена, это приводит к замедлению перистальтики на всем протяжении ЖКТ, что в свою очередь создает условия для избыточного бактериального роста и изменения состава микробиоты. Именно этим объясняется выявленное у вас снижение лактобактерий и рост условно-патогенной флоры. Измененная микрофлора продуцирует избыточное количество газов, что и проявляется вздутием.
Теперь о сроках лечения. Заместительная терапия левотироксином имеет особенность - препарат имеет длительный период полувыведения около 7 дней, поэтому стабильная концентрация в крови достигается только через 5-6 периодов полувыведения, то есть через 5-6 недель. Только после этого срока можно говорить о достижении полного терапевтического эффекта данной дозы.
Ганатон, являясь агонистом 5-НТ4 рецепторов, стимулирует выброс ацетилхолина в межмышечном сплетении кишечника. Но при гипотиреозе чувствительность этих рецепторов снижена, поэтому полный эффект прокинетика проявится только на фоне нормализации тиреоидного статуса.

Преимущественная локализация вздутия слева физиологически обоснована - в области селезеночного изгиба ободочной кишки происходит естественное замедление пассажа, и при общем снижении моторики именно здесь максимально накапливаются газы.
Мой терапевтический подход в данной ситуации следующий: необходимо продолжить заместительную терапию левотироксином с контролем ТТГ через 6-8 недель для оценки адекватности дозы. Целевой уровень ТТГ должен быть в пределах 0.4-2.5 мЕД/л. Параллельно целесообразно продолжить ганатон полным курсом 8 недель. Учитывая дисбиотические изменения, обоснованно добавление пробиотического комплекса, содержащего Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium bifidum в концентрации не менее 10^9 КОЕ.
Если через 2 месяца на фоне достижения эутиреоза симптоматика сохранится, следует рассмотреть вопрос о добавлении селективных спазмолитиков или препаратов с комбинированным действием типа тримебутина, который обладает свойствами агониста и антагониста опиоидных рецепторов кишечника, нормализуя как гипер-, так и гипомоторику.
В заключение хочу подчеркнуть: ваше состояние имеет четкую этиологию и патогенез, назначенное лечение патогенетически обосновано, но требует времени для реализации терапевтического эффекта. Наберитесь терпения, соблюдайте рекомендации, и с высокой вероятностью через 2-3 месяца вы почувствуете существенное улучшение.

Ваша клиническая картина соответствует типичному течению кишечной дисфункции на фоне гипотиреоза. Замедление перистальтики при недостаточности тиреоидных гормонов приводит к застойным явлениям в кишечнике, нарушению эвакуации газов и изменению состава кишечной микробиоты.
Период в две недели недостаточен для оценки эффективности заместительной гормональной терапии. Метаболические процессы восстанавливаются постепенно, требуется не менее полутора-двух месяцев для достижения терапевтической концентрации гормонов и восстановления нормальной моторной функции кишечника.
Положительная динамика в виде нормализации частоты дефекации свидетельствует о правильности выбранной тактики. Сохранение метеоризма обусловлено дисбиотическими изменениями и требует комплексной коррекции. Рекомендую дополнить терапию препаратами для восстановления микробиоценоза кишечника.
Преимущественная локализация вздутия в левых отделах живота характерна для скопления газов в области селезеночного угла толстой кишки, что типично при гипомоторной дискинезии.
Преждевременная смена терапевтической схемы нецелесообразна. Необходим контроль тиреотропного гормона через шесть недель с последующей коррекцией дозировки при необходимости. Соблюдение диетических рекомендаций с исключением продуктов, провоцирующих газообразование, обязательно.

Прежде всего, обращает на себя внимание классическая триада: манифестный гипотиреоз, нарушение кишечной моторики и дисбиотические изменения. Эта взаимосвязь хорошо изучена - при дефиците тиреоидных гормонов происходит снижение экспрессии генов, ответственных за синтез белков гладкой мускулатуры кишечника, что приводит к снижению амплитуды и частоты пропульсивных сокращений.
Важно понимать механизм действия левотироксина - это пролекарство, которое должно пройти периферическую конверсию в трийодтиронин для реализации биологических эффектов. Этот процесс занимает время, особенно учитывая, что при длительном гипотиреозе снижается активность дейодиназ - ферментов, осуществляющих эту конверсию.
Теперь о вашем вопросе по срокам. Фармакокинетика левотироксина такова, что равновесная концентрация достигается после пяти периодов полувыведения, это примерно 35-40 дней. Но клинический эффект на уровне кишечника развивается еще медленнее, поскольку требуется время для восстановления рецепторного аппарата, нормализации синтеза пищеварительных ферментов и восстановления нормальной архитектоники кишечной стенки.
Особенно хочу отметить роль микробиоты. При гипотиреозе изменяется не только моторика, но и секреция желчных кислот, что создает условия для роста факультативных анаэробов и снижения облигатной микрофлоры. Выявленное у вас снижение лактобацилл - прямое следствие этих процессов. Причем восстановление микробного пейзажа даже на фоне эутиреоза может занимать до трех-четырех месяцев.
Ганатон вы получаете правильно, но его эффективность при гипотиреоз-ассоциированной гипомоторике ограничена именно из-за снижения плотности серотониновых рецепторов четвертого типа в кишечной стенке. По мере восстановления тиреоидного статуса его эффективность будет нарастать.
Локализация вздутия в левой половине живота указывает на преимущественное поражение дистальных отделов толстой кишки, где в норме происходит финальная дегидратация кала и формирование каловых масс. При замедлении транзита именно здесь максимально выражены процессы бактериальной ферментации с образованием газов.
Мой совет - наберитесь терпения. Вы получаете правильное патогенетическое лечение. Рекомендую через восемь недель оценить не только тиреотропный гормон, но и свободный тироксин для оценки адекватности заместительной терапии. Дополнительно стоит провести водородный дыхательный тест для исключения синдрома избыточного бактериального роста, который часто сопутствует гипотиреозу.
Если через три месяца адекватной терапии симптоматика сохранится, следует рассмотреть вопрос о проведении манометрии толстой кишки для исключения первичных нарушений моторики, не связанных с эндокринопатией.

Два недели лечения - недостаточный срок для выводов. Эффект л-тироксина развивается через 6-8 недель минимум. Продолжайте назначенную терапию.
Стул нормализовался - это уже результат. Вздутие при гипотиреозе и нарушенной микрофлоре уйдет не сразу. Контроль ТТГ через 6 недель, коррекция дозы по результатам.
Добавьте пробиотики. Исключите газообразующие продукты. Никаких изменений в схеме лечения до контрольных анализов. Если будете метаться между препаратами, толку не будет.
Ждите. Лечитесь. Не паникуйте раньше времени.