Спленэктомия: когда удаление селезенки необходимо при лекарственной анемии

Решение об удалении селезенки, или спленэктомии, при лекарственной анемии принимается в исключительных случаях, когда стандартные методы лечения не приносят результата или вызывают серьезные побочные эффекты. Эта операция становится выходом при тяжелой аутоиммунной гемолитической анемии, спровоцированной приемом медикаментов, если селезенка становится основным местом разрушения эритроцитов (красных кровяных телец) и консервативная терапия бессильна остановить этот процесс. Понимание четких показаний, рисков и последствий спленэктомии помогает пациенту и врачу принять взвешенное и обоснованное решение.

Что такое лекарственная анемия и какова роль селезенки

Лекарственная аутоиммунная гемолитическая анемия — это состояние, при котором иммунная система ошибочно начинает атаковать и разрушать собственные эритроциты. Пусковым механизмом для этой реакции становится определенный лекарственный препарат. Иммунная система вырабатывает антитела, которые прикрепляются к поверхности эритроцитов, помечая их как чужеродные.

Селезенка в организме человека выполняет функцию своеобразного фильтра крови. Она распознает и удаляет старые, поврежденные или измененные клетки крови, включая эритроциты. При лекарственной анемии селезенка начинает с повышенной активностью захватывать и разрушать эритроциты, помеченные антителами. Этот процесс называется гемолизом. Когда скорость разрушения эритроцитов превышает скорость их производства костным мозгом, развивается анемия, сопровождающаяся слабостью, одышкой, бледностью кожи и желтушностью.

Таким образом, при данном заболевании селезенка из защитного органа превращается в основной инструмент разрушения, что делает ее удаление (спленэктомию) логичной терапевтической целью в определенных клинических ситуациях.

Критерии для рассмотрения спленэктомии

Удаление селезенки — это серьезное хирургическое вмешательство, которое рассматривается только после того, как другие, менее инвазивные методы лечения оказались неэффективными. Решение о проведении операции всегда принимается на основе комплексной оценки состояния пациента и течения заболевания.

Ниже представлены основные критерии, при которых гематолог может рекомендовать спленэктомию:

• Неэффективность терапии первой линии. Основу лечения аутоиммунной гемолитической анемии составляют глюкокортикостероиды. Если на фоне их приема в адекватных дозах не удается достичь стойкого повышения уровня гемоглобина и прекращения гемолиза, это является главным показанием для перехода к терапии второй линии, включая спленэктомию.
• Зависимость от высоких доз стероидов. Длительный прием высоких доз глюкокортикостероидов сопряжен с развитием серьезных побочных эффектов: стероидного диабета, остеопороза, язвенной болезни, повышения артериального давления. Если для поддержания ремиссии требуются дозы, которые наносят вред организму, удаление селезенки может стать более безопасной альтернативой.
• Непереносимость или противопоказания к медикаментозному лечению. У некоторых пациентов развиваются тяжелые побочные реакции на стандартные препараты (глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры), что делает их дальнейшее применение невозможным.
• Рецидивирующее течение заболевания. Если после отмены или снижения дозы лекарств гемолиз возобновляется вновь и вновь, а каждый рецидив протекает тяжело, спленэктомия может помочь разорвать этот порочный круг и достичь длительной ремиссии.
• Тяжелый, угрожающий жизни гемолиз. В редких случаях развивается фульминантный (молниеносный) гемолиз, который не поддается контролю с помощью медикаментов и переливаний крови. В такой критической ситуации спленэктомия может быть выполнена в экстренном порядке для спасения жизни пациента.

Как принимается решение об удалении селезенки

Решение о необходимости спленэктомии никогда не бывает спонтанным и не принимается одним специалистом. Это результат совместной работы команды врачей и тщательного обсуждения всех аспектов с пациентом. Процесс принятия решения включает в себя несколько ключевых этапов.

В первую очередь проводится полное обследование для подтверждения, что именно селезенка является основным местом разрушения эритроцитов. Для этого может использоваться радионуклидное исследование (сцинтиграфия) с мечеными эритроцитами, которое позволяет визуализировать и оценить интенсивность их захвата селезенкой, печенью и костным мозгом.

Далее гематолог и хирург совместно оценивают общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний и анестезиологические риски. Обсуждаются возможные методы проведения операции — лапароскопический (через небольшие проколы) или открытый (через разрез). Лапароскопическая спленэктомия является предпочтительной, так как связана с меньшей травматичностью и более быстрым восстановлением.

Важнейший этап — это информированное согласие. Врач подробно объясняет пациенту суть операции, ожидаемую пользу, все возможные риски и осложнения, а также то, как изменится жизнь после удаления селезенки. Только после того, как пациент получит исчерпывающие ответы на все свои вопросы и осознает все «за» и «против», принимается окончательное решение.

Оценка рисков и преимуществ хирургического вмешательства

Перед тем как согласиться на операцию, важно четко понимать баланс между потенциальной пользой и неизбежными рисками. Спленэктомия может кардинально улучшить состояние, но также несет в себе определенные угрозы как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Для наглядности основные плюсы и минусы удаления селезенки при лекарственной анемии представлены в таблице:

Жизнь после спленэктомии: что необходимо знать

Удаление селезенки требует от пациента пожизненного соблюдения определенных правил для минимизации инфекционных рисков. Селезенка играет важную роль в защите от некоторых видов бактерий, и после ее удаления эту функцию частично берут на себя другие органы, но защита становится неполной.

Основным мероприятием по профилактике инфекций является вакцинация. Перед плановой спленэктомией (за 2–4 недели) или как можно скорее после экстренной операции необходимо сделать прививки от:

• пневмококковой инфекции;
• менингококковой инфекции;
• гемофильной инфекции типа b (Hib).

Ревакцинацию от пневмококка обычно проводят каждые 5 лет. Также рекомендуется ежегодная вакцинация от гриппа.

Крайне важно немедленно обращаться к врачу при любом повышении температуры или появлении признаков инфекционного заболевания (озноб, сильная головная боль, боль в горле). Промедление в таких случаях может быть опасным. Пациент должен всегда информировать любого врача, к которому он обращается (включая стоматолога), о том, что у него удалена селезенка. В некоторых случаях, например после укусов животных, может потребоваться профилактический курс антибиотиков.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Аутоиммунная гемолитическая анемия». Национальное гематологическое общество, 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005.
3. Hoffman R., Benz E. J., Silberstein L. E., et al. Hoffman Hematology: Basic Principles and Practice. 8th ed. Elsevier, 2022.
4. Hill Q. A., Stamps R., Massey E., et al. The diagnosis and management of primary autoimmune haemolytic anaemia. Br J Haematol. 2017;176(3):395-411.
5. Brodsky R. A. Acquired (Autoimmune) Hemolytic Anemia. In: Goldman-Cecil Medicine. Elsevier, 2019.