Понимание тромботической тромбоцитопенической пурпуры и ее связи с анемией

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — это редкое, но критически опасное заболевание крови, которое требует немедленного распознавания и лечения. Его суть заключается в образовании множественных микроскопических тромбов в мелких сосудах по всему организму. Эти тромбы нарушают кровоток и приводят к серьёзным последствиям, одним из которых является развитие особой формы анемии. Понимание взаимосвязи между тромботической тромбоцитопенической пурпурой и анемией является ключевым для осознания всей тяжести состояния и принципов его терапии.

Что такое тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Чтобы разобраться в этом сложном термине, полезно разбить его на составляющие. Каждое слово в названии описывает ключевой аспект заболевания:

• Тромботическая — указывает на главную проблему: образование тромбов (кровяных сгустков) там, где их быть не должно, а именно — в мелких кровеносных сосудах (артериолах и капиллярах).
• Тромбоцитопеническая — означает значительное снижение уровня тромбоцитов в крови (тромбоцитопения). Это происходит потому, что тромбоциты — клетки, отвечающие за свёртывание крови, — массово расходуются на формирование этих самых микротромбов.
• Пурпура — это видимое проявление болезни. Из-за нехватки тромбоцитов кровь не может нормально сворачиваться, что приводит к появлению мелких подкожных кровоизлияний (петехий) и более крупных синяков, которые и называются пурпурой.

Таким образом, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — это не онкологическое заболевание, а острая тромботическая микроангиопатия. Это состояние, при котором система свёртывания крови выходит из-под контроля, что ведёт к одновременному тромбозу и риску кровотечений. Заболевание также известно как болезнь Мошковица.

Ключевой механизм развития ТТП: роль фермента ADAMTS13

В основе развития большинства случаев тромботической тромбоцитопенической пурпуры лежит дефицит или низкая активность специфического фермента — ADAMTS13. Чтобы понять его важность, представьте себе процесс свёртывания крови как сложную цепную реакцию. В этой реакции участвует крупный белок, называемый фактором фон Виллебранда. В норме он циркулирует в крови в виде больших молекул, которые при повреждении сосуда активируются и помогают тромбоцитам «приклеиться» к месту травмы.

Фермент ADAMTS13 работает как молекулярные «ножницы». Его задача — разрезать слишком большие и активные молекулы фактора фон Виллебранда на более мелкие и менее активные фрагменты. Это тонкий механизм регуляции, который не позволяет тромбоцитам склеиваться без необходимости.

При ТТП эти «ножницы» ломаются. Из-за дефицита ADAMTS13 в кровотоке накапливаются гигантские, сверхактивные молекулы фактора фон Виллебранда. Они действуют как липкие нити, заставляя тромбоциты спонтанно склеиваться друг с другом и образовывать микротромбы прямо в просвете мелких сосудов, даже без их повреждения. Это и запускает каскад разрушительных процессов в организме.

Прямая связь: как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура вызывает анемию

Анемия, то есть снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов (красных кровяных телец), является одним из центральных признаков ТТП. Однако это не обычная железодефицитная анемия. При тромботической тромбоцитопенической пурпуре развивается особый вид анемии — микроангиопатическая гемолитическая анемия.

Причина её появления носит чисто механический характер. Микротромбы, состоящие из тромбоцитов и фактора фон Виллебранда, частично или полностью перекрывают просвет мелких сосудов, образуя своего рода «сети» или «преграды». Эритроциты, которые переносят кислород, вынуждены с силой протискиваться через эти суженные участки. В процессе этого эритроциты буквально разрываются на части, фрагментируются и разрушаются.

Этот процесс называется гемолиз — разрушение красных кровяных телец. Поскольку он происходит в мелких сосудах (микроангиопатия), анемию и называют микроангиопатической гемолитической. Под микроскопом в мазке крови таких пациентов видны обломки эритроцитов — шистоциты, которые являются важным диагностическим маркером тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Массовое разрушение эритроцитов приводит к быстрому падению уровня гемоглобина, что вызывает классические симптомы анемии: резкую слабость, бледность кожи, одышку, учащённое сердцебиение и головокружение. Таким образом, анемия при ТТП — это не самостоятельная проблема, а прямое следствие основного патологического процесса — образования микротромбов.

Основные проявления и симптомы заболевания

Клиническая картина при тромботической тромбоцитопенической пурпуре складывается из последствий трёх основных процессов: тромбоцитопении, образования микротромбов и гемолитической анемии. Для лучшего понимания симптомы можно сгруппировать по их причине.

Врождённая и приобретённая формы ТТП: в чём разница

Важно понимать, что тромботическая тромбоцитопеническая пурпура бывает двух типов, которые отличаются причиной дефицита фермента ADAMTS13.

• Приобретённая ТТП. Это наиболее частая форма (более 95% случаев), которая обычно развивается у взрослых. При этой форме организм по ошибке начинает вырабатывать антитела против собственного фермента ADAMTS13. Эти антитела блокируют работу фермента или ускоряют его разрушение. Приобретённая тромботическая тромбоцитопеническая пурпура по своей сути является аутоиммунным заболеванием. Её могут провоцировать инфекции, беременность, приём некоторых лекарств или другие аутоиммунные расстройства.
• Врождённая ТТП (синдром Апшоу-Шульмана). Это очень редкая, наследственная форма, которая проявляется в детстве. Причиной является мутация в гене, который отвечает за производство фермента ADAMTS13. В результате организм с рождения не может производить этот фермент в достаточном количестве.

Различие между этими формами принципиально важно, так как оно определяет подходы к лечению и долгосрочному прогнозу.

Чем ТТП отличается от других похожих состояний

Существуют и другие заболевания, которые могут иметь схожие симптомы, что иногда затрудняет диагностику. Важно понимать их ключевые отличия от тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). При ИТП также наблюдается низкий уровень тромбоцитов и пурпура. Однако это состояние вызвано разрушением тромбоцитов иммунной системой, а не их расходом на образование тромбов. При ИТП нет микротромбозов и нет гемолитической анемии.
• Гемолитико-уремический синдром (ГУС). Это состояние, особенно его типичная форма у детей, очень похоже на ТТП. При ГУС также есть микротромбы, тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Ключевое отличие в том, что ГУС чаще всего вызван токсинами бактерий (например, кишечной палочки E. coli) и при нём доминирует тяжёлое поражение почек, в то время как при ТТП часто преобладают неврологические нарушения, а дефицит ADAMTS13 является центральным звеном.

Точное разграничение этих состояний возможно только на основе комплексного обследования, включающего анализ активности фермента ADAMTS13.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура». Национальное гематологическое общество, 2021 г.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьёва. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005.
3. Scully M., Hunt B. J., Benjamin S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies // Br J Haematol. 2012. Vol. 158, № 3. P. 323–335.
4. George J. N. Thrombotic thrombocytopenic purpura // N Engl J Med. 2006. Vol. 354, № 18. P. 1927–1935.
5. Joly B. S., Coppo P., Veyradier A. Thrombotic thrombocytopenic purpura // Blood. 2017. Vol. 129, № 21. P. 2836–2846.
6. Hoffman R., Benz E. J., Silberstein L. E. et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier, 2018.