Дифференциальная диагностика сфероцитоза: как отличить от других анемий

Дифференциальная диагностика сфероцитоза — это ключевой этап в работе гематолога, позволяющий точно определить причину анемии и гемолиза. Наследственный сфероцитоз (НС) — это генетическое заболевание, при котором из-за дефекта белков оболочки эритроциты (красные кровяные тельца) приобретают шаровидную форму вместо нормальной двояковогнутой. Такие клетки становятся хрупкими и быстро разрушаются в селезенке, что приводит к хронической анемии, желтухе и увеличению селезенки. Сложность заключается в том, что эти симптомы характерны для многих других видов анемий. Поэтому основная задача врача — исключить другие возможные заболевания и подтвердить диагноз НС с помощью комплекса лабораторных и инструментальных исследований.

Что такое наследственный сфероцитоз и почему его легко спутать с другими состояниями

В основе наследственного сфероцитоза лежит генетический дефект одного из белков, формирующих «скелет» эритроцита. Эта структура придает клетке эластичность и позволяет ей легко проходить через узкие капилляры. При НС мембрана эритроцита становится нестабильной, клетка теряет часть своей поверхности и приобретает форму шара (сфероцита). Такие сфероциты менее эластичны и легко задерживаются и разрушаются в селезенке. Этот процесс называется гемолизом.

Клиническая картина, которую вызывает хронический гемолиз, часто неспецифична и может напоминать другие заболевания. Классическая триада симптомов при наследственном сфероцитозе включает:

• Анемия: снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, что проявляется бледностью, слабостью, утомляемостью, одышкой.
• Желтуха: пожелтение кожи и склер глаз из-за повышенного уровня непрямого билирубина — продукта распада гемоглобина.
• Спленомегалия: увеличение селезенки, так как именно она является основным местом разрушения дефектных эритроцитов.

Именно схожесть этих проявлений с симптомами других гемолитических анемий, например, аутоиммунной, делает дифференциальную диагностику абсолютно необходимой. Без точного диагноза невозможно назначить правильное лечение, которое для разных видов анемий кардинально отличается.

Ключевые лабораторные показатели при подозрении на сфероцитоз

Первый шаг в диагностическом поиске — это анализ базовых лабораторных данных, которые могут направить врача в нужную сторону. Уже на этом этапе появляются первые характерные признаки, позволяющие заподозрить наследственный сфероцитоз. Специалист обращает внимание на комплекс изменений, а не на один показатель.

Общий анализ крови (ОАК). При НС наблюдается анемия различной степени тяжести. Важный маркер — это повышение показателя MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците). Это происходит потому, что эритроцит теряет часть мембраны, но сохраняет свой гемоглобин, становясь более «концентрированным». Также характерно увеличение количества ретикулоцитов — молодых форм эритроцитов. Их высокий уровень говорит о том, что костный мозг активно пытается компенсировать потерю красных кровяных телец.

Биохимический анализ крови. Здесь ищут признаки гемолиза (распада эритроцитов). К ним относятся: повышение уровня непрямого билирубина (причина желтухи), увеличение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и снижение уровня гаптоглобина — белка, который связывает свободный гемоглобин в крови.

Микроскопия мазка периферической крови. Это один из самых важных этапов. Врач лабораторной диагностики под микроскопом изучает форму эритроцитов. При наследственном сфероцитозе обнаруживаются те самые сфероциты — мелкие, интенсивно окрашенные клетки без центрального просветления, характерного для здоровых эритроцитов.

Основные заболевания в дифференциальной диагностике наследственного сфероцитоза

Наиболее часто наследственный сфероцитоз приходится отличать от аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), так как клиническая и лабораторная картина у них очень похожа. В обоих случаях присутствуют сфероциты в мазке крови и признаки гемолиза. Однако причины и подходы к лечению у этих состояний совершенно разные.

Чтобы помочь разобраться в ключевых различиях, приведем сравнительную таблицу.

Ключевым тестом, позволяющим провести черту между этими двумя состояниями, является прямая проба Кумбса. Этот анализ выявляет наличие антител на поверхности эритроцитов. При НС проба Кумбса всегда отрицательная, что и позволяет исключить аутоиммунный характер гемолиза.

Специализированные тесты для подтверждения диагноза

Если базовые анализы и отрицательная проба Кумбса указывают на высокую вероятность наследственного сфероцитоза, для окончательного подтверждения диагноза используются более специфические методы исследования. Они направлены на оценку функциональных свойств мембраны эритроцитов.

Тест на осмотическую резистентность эритроцитов (ОРЭ). Это классический тест, который оценивает стойкость эритроцитов к разрушению в гипотонических (менее концентрированных) солевых растворах. Здоровые эритроциты за счет своей формы могут набухать и выдерживать низкую концентрацию соли. Сфероциты же, уже имея шаровидную форму, не могут дальше растягиваться и разрушаются (лизируются) в растворах с более высокой концентрацией соли. Сниженная осмотическая резистентность — характерный признак НС.

Проточная цитометрия с эозин-5-малеимидом (EMA-тест). Это современный и высокочувствительный метод. Специальный краситель (EMA) связывается с определенными белками на мембране эритроцитов. При наследственном сфероцитозе количество этих белков снижено, поэтому эритроциты связывают меньше красителя, и интенсивность их свечения при анализе будет ниже нормы. Этот тест позволяет количественно оценить дефект мембранных белков.

Криогемолиз. Метод основан на оценке стабильности мембраны эритроцитов при воздействии низких температур. Эритроциты при НС более чувствительны к такому воздействию и разрушаются активнее, чем здоровые клетки.

Как отличить наследственный сфероцитоз от других редких гемолитических анемий

Помимо аутоиммунной гемолитической анемии, существует ряд других, более редких состояний, которые также могут сопровождаться гемолизом и требовать дифференциальной диагностики с НС. Врач всегда рассматривает и эти варианты.

Другие мембранопатии. К ним относятся наследственный эллиптоцитоз или овалоцитоз, при которых эритроциты имеют овальную или эллиптическую форму. Основное отличие выявляется при микроскопии мазка крови, где преобладает характерная форма клеток, а не сфероциты.

Ферментопатии. Это группа заболеваний, вызванных дефицитом ферментов внутри эритроцита, например, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД). Гемолиз при таких состояниях обычно провоцируется приемом определенных лекарств, продуктов (например, бобовых) или инфекциями. Диагноз подтверждается измерением активности соответствующего фермента.

Талассемии. Это группа наследственных заболеваний, связанных с нарушением синтеза цепей гемоглобина. В отличие от НС, при талассемиях эритроциты часто имеют не сферическую, а мишеневидную форму, а такой показатель, как MCHC, обычно снижен, а не повышен. Диагноз подтверждается с помощью электрофореза гемоглобина.

Роль семейного анамнеза и клинической картины в постановке диагноза

Лабораторные тесты являются основой диагностики, но их всегда оценивают в контексте полной клинической картины и истории жизни пациента. Поскольку наследственный сфероцитоз — это генетическое заболевание, информация о здоровье родственников имеет огромное значение.

Врач обязательно уточняет, были ли у кого-то из близких (родителей, бабушек и дедушек, братьев и сестер) случаи хронической анемии, желтухи, камней в желчном пузыре в молодом возрасте или операции по удалению селезенки (спленэктомии). Наличие таких случаев в семье является весомым аргументом в пользу наследственного характера заболевания. Важно помнить, что НС может протекать в разных формах — от легкой, почти бессимптомной, до тяжелой, требующей регулярных переливаний крови. Поэтому даже если у родственника заболевание протекало легко, это не исключает диагноза у пациента.

Таким образом, постановка точного диагноза — это комплексный процесс, похожий на сборку пазла. Врач-гематолог анализирует симптомы, данные осмотра, результаты общих и специализированных анализов, а также семейный анамнез. Только такой всесторонний подход позволяет безошибочно отличить наследственный сфероцитоз от других анемий и выбрать верную тактику ведения пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Наследственный сфероцитоз». Разработчик: Национальное общество детских гематологов, онкологов. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Румянцев А.Г., Масчан А.А., ред. Гематология/онкология детского возраста: Практическое руководство. — М.: МЕДпресс-информ, 2015. — 544 с.
3. Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, et al., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier; 2018.
4. Bolton-Maggs PH, Langer JC, Iolascon A, Tittensor P, King MJ; General Haematology Task Force of the British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and management of hereditary spherocytosis — 2011 update. Br J Haematol. 2012 Jan;156(1):37-49.
5. Волкова С.А., Боровков Н.Н. Основы клинической гематологии: Учебное пособие. — Нижний Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2013. — 400 с.