Наследственный сфероцитоз: полное руководство по диагностике и лечению

Наследственный сфероцитоз (НС) — это генетически обусловленное заболевание крови, при котором эритроциты, или красные кровяные тельца, имеют аномальную сферическую форму вместо нормальной двояковогнутой. Эта особенность строения делает их хрупкими и уязвимыми к разрушению, преимущественно в селезенке. Результатом этого процесса, называемого гемолизом, становятся анемия, желтуха и увеличение селезенки. Несмотря на врожденный характер, прогноз при наследственном сфероцитозе в большинстве случаев благоприятный при своевременной диагностике и правильном ведении пациента.

Что такое наследственный сфероцитоз и почему он возникает

В основе наследственного сфероцитоза лежит дефект в генах, которые отвечают за синтез белков, формирующих каркас (цитоскелет) мембраны эритроцита. Эти белки, такие как анкирин, спектрин и другие, придают красным кровяным тельцам эластичность и характерную форму диска. При НС из-за нехватки или дефекта этих белков мембрана становится нестабильной и теряет часть своей поверхности. В результате эритроцит принимает форму сферы — это наименьшая площадь поверхности для данного объема. Такая клетка не может изменять свою форму, чтобы проходить через узкие капилляры селезенки, где старые и поврежденные эритроциты в норме утилизируются. Селезенка распознает сфероциты как дефектные и преждевременно их разрушает. Этот процесс и лежит в основе всех клинических проявлений заболевания, также известного как болезнь Минковского — Шоффара.

Причины и механизм наследования заболевания

Наследственный сфероцитоз является генетическим заболеванием, то есть передается от родителей к детям. В подавляющем большинстве случаев (около 75%) тип наследования — аутосомно-доминантный. Это означает, что для развития НС достаточно получить дефектный ген только от одного из родителей. Если один из родителей болен, вероятность передачи заболевания ребенку составляет 50% при каждой беременности. В остальных случаях встречается аутосомно-рецессивный тип наследования, когда для проявления болезни ребенок должен унаследовать измененный ген от обоих родителей. Иногда НС может возникать в результате спонтанной, новой мутации у ребенка, родители которого здоровы. Понимание механизма наследования важно для медико-генетического консультирования семьи и оценки рисков для будущих поколений.

Основные симптомы и проявления НС

Клиническая картина наследственного сфероцитоза может сильно варьироваться — от бессимптомного носительства до тяжелых форм, требующих постоянного медицинского наблюдения. Выраженность симптомов зависит от степени гемолиза. Классической триадой признаков являются анемия, желтуха и увеличение селезенки (спленомегалия). Эти проявления могут присутствовать с рождения или развиваться в детском возрасте.

Ниже представлены наиболее частые симптомы, которые могут указывать на наличие НС:

• Анемия. Проявляется бледностью кожи, слабостью, повышенной утомляемостью, одышкой при физической нагрузке, учащенным сердцебиением. Ее тяжесть напрямую зависит от скорости разрушения эритроцитов.
• Желтуха. Возникает из-за повышения в крови уровня билирубина — продукта распада гемоглобина. Кожа, слизистые оболочки и склеры глаз приобретают желтоватый оттенок. Желтуха может быть постоянной или появляться периодически.
• Спленомегалия. Увеличение селезенки в размерах происходит из-за ее усиленной работы по разрушению сфероцитов. Пациент может ощущать тяжесть или дискомфорт в левом подреберье.
• Гемолитические кризы. Это эпизоды резкого усиления гемолиза, часто провоцируемые инфекциями. Сопровождаются ухудшением самочувствия, усилением анемии и желтухи, повышением температуры.
• Желчнокаменная болезнь. Хронический гемолиз приводит к избыточному образованию билирубина, что способствует формированию пигментных камней в желчном пузыре. Это осложнение чаще встречается у подростков и взрослых.

Методы диагностики наследственного сфероцитоза

Диагностика НС основывается на сочетании клинических данных, семейного анамнеза и результатов лабораторных исследований. Если у пациента наблюдается характерная триада симптомов, врач-гематолог назначает комплексное обследование для подтверждения диагноза. Постановка диагноза — это многоступенчатый процесс, исключающий другие причины анемии и гемолиза.

Ключевые этапы диагностики наследственного сфероцитоза описаны в таблице ниже.

Подходы к лечению и тактика ведения пациентов с НС

Тактика лечения при наследственном сфероцитозе зависит от тяжести течения заболевания. При легких формах, когда анемия выражена незначительно и не влияет на качество жизни, специальное лечение может не требоваться. В таких случаях достаточно регулярного наблюдения у гематолога. При среднетяжелых и тяжелых формах НС целью терапии является контроль симптомов, предотвращение осложнений и улучшение самочувствия пациента.

Основными направлениями в лечении являются:

• Поддерживающая терапия. Всем пациентам с хроническим гемолизом рекомендуется постоянный прием фолиевой кислоты. Этот витамин необходим для активной работы костного мозга, который пытается компенсировать потерю эритроцитов.
• Переливания крови (гемотрансфузии). Применяются при тяжелой анемии или во время апластических кризов, когда костный мозг временно прекращает выработку клеток крови.
• Спленэктомия (удаление селезенки). Это наиболее радикальный и эффективный метод лечения среднетяжелых и тяжелых форм наследственного сфероцитоза. Поскольку селезенка является основным местом разрушения сфероцитов, ее удаление прекращает массивный гемолиз. После операции продолжительность жизни эритроцитов нормализуется, уровень гемоглобина повышается, а симптомы анемии и желтухи исчезают. Решение о спленэктомии принимается взвешенно, так как отсутствие селезенки повышает риск тяжелых бактериальных инфекций. Поэтому операцию обычно проводят детям не ранее 5–6 лет и после обязательной вакцинации против пневмококка, менингококка и гемофильной палочки.

Возможные осложнения и прогноз при заболевании

Несмотря на то что наследственный сфероцитоз является хроническим заболеванием, при адекватном наблюдении и лечении прогноз для жизни и ее качества в большинстве случаев благоприятный. Однако важно знать о возможных осложнениях, чтобы вовремя их предотвратить или распознать.

К наиболее частым осложнениям НС относятся:

• Гемолитические кризы. Резкое усиление разрушения эритроцитов, часто на фоне инфекций. Требуют немедленной медицинской помощи.
• Апластические кризы. Временное прекращение продукции эритроцитов костным мозгом, как правило, вызванное парвовирусом B19. Проявляется резким падением гемоглобина и требует переливания крови.
• Желчнокаменная болезнь. Развивается у 40–60% пациентов с НС к взрослому возрасту. Может потребовать хирургического удаления желчного пузыря (холецистэктомии), которое иногда проводят одновременно со спленэктомией.
• Инфекционные осложнения после спленэктомии. Пациенты без селезенки подвержены более высокому риску тяжелых инфекций. Важнейшую роль в их профилактике играют своевременная вакцинация и немедленное обращение к врачу при повышении температуры.

При правильном ведении большинство пациентов с наследственным сфероцитозом ведут полноценный и активный образ жизни. Продолжительность жизни не отличается от среднестатистической.

Жизнь с наследственным сфероцитозом: рекомендации для пациентов

Жизнь с диагнозом НС требует осознанного отношения к своему здоровью, но не накладывает строгих ограничений на повседневную активность. Важно соблюдать несколько простых правил. Необходимо регулярно наблюдаться у гематолога, как правило, 1–2 раза в год, для контроля показателей крови и общего состояния. Обязателен прием фолиевой кислоты в дозировке, назначенной врачом. Следует избегать переохлаждения и контактов с инфекционными больными, так как любая инфекция может спровоцировать гемолитический криз. Пациентам после спленэктомии особенно важно при первых признаках инфекции (лихорадка, озноб) немедленно обращаться за медицинской помощью для своевременного назначения антибиотиков. Специальной диеты не требуется, питание должно быть сбалансированным и полноценным. Физическая активность не противопоказана, но при выраженной анемии или увеличении селезенки следует избегать контактных видов спорта из-за риска травмы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Наследственный сфероцитоз у детей» / Национальное общество детских гематологов и онкологов. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3.
3. Bolton-Maggs P. H. B., Langer J. C., Iolascon A., Tittensor P., King M. J. Guidelines for the diagnosis and management of hereditary spherocytosis—2011 update // British Journal of Haematology. — 2012. — Vol. 156, № 1. — P. 37–49.
4. Hoffman R., Benz E. J., Silberstein L. E., Heslop H. E., Weitz J. I., Anastasi J. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2018.
5. Orkin S. H., Nathan D. G., Ginsburg D., Look A. T., Fisher D. E., Lux S. E. Nathan and Oski's Hematology and Oncology of Infancy and Childhood. 8th ed. — Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2015.