Трансплантация костного мозга как метод излечения дефицита пируваткиназы

Трансплантация костного мозга является единственным радикальным методом, способным привести к полному излечению дефицита пируваткиназы (ДПК) — редкого наследственного заболевания, которое вызывает хронический распад эритроцитов. Для пациентов с тяжелыми формами болезни, требующими регулярных переливаний крови и страдающих от осложнений, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) предлагает возможность восстановить нормальное кроветворение и значительно улучшить качество жизни. Этот метод заключается в замене собственного костного мозга пациента, производящего дефектные эритроциты, здоровыми клетками от совместимого донора.

Что такое дефицит пируваткиназы и почему стандартное лечение не всегда эффективно

Дефицит пируваткиназы — это генетическое нарушение обмена веществ, при котором в эритроцитах (красных кровяных тельцах) не хватает фермента пируваткиназы. Этот фермент необходим для производства энергии внутри клетки. Его недостаток делает эритроциты хрупкими и приводит к их преждевременному разрушению — процессу, известному как гемолиз. Результатом становится хроническая гемолитическая анемия различной степени тяжести.

Основу стандартной терапии составляют поддерживающие меры:

• Гемотрансфузии (переливания крови): применяются для коррекции тяжелой анемии, особенно у детей, для поддержания нормального роста и развития.
• Спленэктомия (удаление селезенки): может снизить степень гемолиза, так как селезенка является основным органом, где разрушаются дефектные эритроциты.
• Поддерживающая терапия: включает прием фолиевой кислоты для стимуляции кроветворения и хелаторную терапию для выведения избытка железа, накапливающегося из-за частых гемотрансфузий.

Однако такое лечение является симптоматическим, оно не устраняет первопричину заболевания. Пациенты с тяжелой формой дефицита пируваткиназы остаются зависимыми от переливаний крови, что сопряжено с риском перегрузки железом, поражения внутренних органов (сердца, печени) и инфекций. Спленэктомия также повышает уязвимость к определенным бактериальным инфекциям. Именно в таких случаях, когда поддерживающая терапия не обеспечивает должного качества жизни и сопряжена с серьезными рисками, рассматривается трансплантация костного мозга.

В каких случаях рассматривается трансплантация костного мозга

Решение о проведении трансплантации костного мозга (ТКМ) принимается индивидуально для каждого пациента на основе тщательной оценки соотношения потенциальной пользы и рисков. Этот метод является высокотехнологичной и сложной процедурой, поэтому его применение оправдано только при тяжелом течении дефицита пируваткиназы.

Основные показания для рассмотрения ТКМ при ДПК включают:

• Трансфузионная зависимость: регулярная потребность в переливаниях эритроцитарной массы для поддержания приемлемого уровня гемоглобина. Особенно это актуально для детей, у которых тяжелая анемия препятствует нормальному физическому и умственному развитию.
• Тяжелые осложнения заболевания: развитие перегрузки железом с поражением внутренних органов, образование камней в желчном пузыре, легочная гипертензия или язвы на ногах, которые значительно снижают качество жизни.
• Неэффективность или противопоказания к спленэктомии: в случаях, когда удаление селезенки не привело к желаемому улучшению или не может быть выполнено по медицинским причинам.
• Наличие полностью совместимого донора: идеальным кандидатом является родственный HLA-совместимый донор (брат или сестра). Возможность проведения ТКМ напрямую зависит от доступности подходящего донора.

Важно понимать, что трансплантация костного мозга не является терапией первой линии. К ней прибегают тогда, когда консервативные методы исчерпали свою эффективность, а прогноз без радикального лечения остается неблагоприятным.

Суть метода: как ТКМ излечивает дефицит пируваткиназы

Основная цель трансплантации костного мозга при дефиците пируваткиназы — полная замена дефектной кроветворной системы пациента на здоровую систему донора. Костный мозг можно сравнить с «фабрикой», производящей все клетки крови, включая эритроциты. При ДПК эта «фабрика» работает с генетическим сбоем, выпуская эритроциты с недостатком ключевого фермента.

Процедура аллогенной трансплантации (то есть от другого человека) позволяет решить эту проблему кардинально. Стволовые клетки донора, введенные в организм пациента, мигрируют в костный мозг и начинают производить новое поколение здоровых клеток крови. Новые эритроциты содержат нормальное количество пируваткиназы, они стабильны, имеют нормальную продолжительность жизни и эффективно переносят кислород. Таким образом, устраняется сама причина анемии и связанных с ней осложнений. Пациент перестает нуждаться в переливаниях крови, и со временем его организм очищается от избытка железа.

Основные этапы проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Процесс трансплантации — это длительный и многоэтапный путь, требующий слаженной работы большой команды специалистов и полного вовлечения пациента и его семьи. Каждый этап имеет свои цели и особенности.

Ниже представлены ключевые шаги этого сложного процесса:

• Поиск и обследование донора. Первым шагом является поиск HLA-совместимого донора. Идеальным вариантом является родной брат или сестра. Если такого донора нет, поиск ведется в национальных и международных регистрах неродственных доноров.
• Предтрансплантационное обследование. Пациент проходит полное медицинское обследование для оценки состояния всех органов и систем и выявления возможных противопоказаний.
• Кондиционирование. Это этап подготовки организма пациента к принятию донорских клеток. С помощью химиотерапии (иногда в сочетании с лучевой терапией) подавляется собственная иммунная система пациента, чтобы предотвратить отторжение трансплантата, и уничтожается его собственный костный мозг, чтобы «освободить место» для новых клеток.
• Инфузия гемопоэтических стволовых клеток. Сама процедура трансплантации напоминает переливание крови. Донорские стволовые клетки вводятся пациенту внутривенно через катетер. Это безболезненный процесс.
• Период приживления (аплазии). После инфузии наступает критический период, когда в крови пациента практически нет собственных клеток. Он крайне уязвим для инфекций и нуждается в строгой изоляции и мощной поддерживающей терапии (антибиотики, противогрибковые препараты, переливания компонентов крови). Этот этап длится в среднем 2–4 недели.
• Приживление трансплантата. Признаком успешного приживления является появление в крови пациента новых, донорских клеток крови и постепенное восстановление показателей.
• Посттрансплантационный период. После приживления начинается длительный этап восстановления. Пациент принимает препараты для профилактики отторжения и реакции «трансплантат против хозяина». Этот период требует регулярного наблюдения у гематолога.

Потенциальные риски и преимущества процедуры

Принятие решения о трансплантации костного мозга всегда основано на взвешивании потенциальных преимуществ и серьезных рисков, связанных с процедурой. Для пациентов и их семей важно иметь четкое представление обо всех аспектах этого лечения.

В таблице ниже представлены основные положительные и отрицательные стороны ТКМ при дефиците пируваткиназы.

Жизнь после трансплантации: долгосрочный прогноз и реабилитация

Успешная трансплантация костного мозга открывает для пациента с дефицитом пируваткиназы дверь в новую жизнь, свободную от симптомов болезни и зависимости от постоянного лечения. Долгосрочный прогноз после ТКМ в целом благоприятный, особенно при проведении процедуры в раннем возрасте от полностью совместимого родственного донора.

Процесс восстановления занимает много времени, обычно от нескольких месяцев до года и более. В этот период необходимо строго соблюдать рекомендации врачей, принимать назначенные препараты и регулярно проходить обследования. Иммунная система восстанавливается постепенно, поэтому в первый год после ТКМ сохраняется повышенный риск инфекций. Пациентам рекомендуется избегать людных мест, соблюдать гигиену и проходить ревакцинацию.

Со временем большинство пациентов возвращаются к нормальной жизни: посещают школу или работу, занимаются спортом и не имеют ограничений, связанных с бывшим заболеванием. Однако пожизненное наблюдение у гематолога и специалистов другого профиля (эндокринолога, кардиолога) остается важным для своевременного выявления и коррекции возможных отдаленных последствий лечения. Несмотря на сложности, возможность полного излечения делает трансплантацию костного мозга ценной терапевтической опцией для самой тяжелой категории пациентов с дефицитом пируваткиназы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Дефицит пируваткиназы». Разработчик: Национальное общество детских гематологов, онкологов. – Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Ньюдиамед, 2005. – Т. 3. – 416 с.
3. Афанасьев Б. В., Зубаровская Л. С., Моисеев И. С. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток: Руководство для врачей. – СПб.: Абсолют-2, 2017. – 352 с.
4. Масчан А. А., Румянцев А. Г. Функциональные и органические нарушения органов и систем у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. – М.: МИА, 2011. – 288 с.
5. Grace R. F., Zanella A., Neufeld E. J., Morton D. H., Eber S., Yaish H., Glader B. Erythrocyte pyruvate kinase deficiency: 2015 status report // American Journal of Hematology. – 2015. – Vol. 90, No. 9. – P. 825–830.