Трансплантация костного мозга для излечения серповидноклеточной анемии

Трансплантация костного мозга является единственным на сегодняшний день методом, позволяющим полностью излечить серповидноклеточную анемию (СКА), а не просто контролировать ее симптомы. Эта сложная, но потенциально жизнеизменяющая процедура направлена на замену дефектных кроветворных клеток пациента здоровыми клетками от донора. Успешное проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) позволяет организму начать производство нормального гемоглобина, тем самым устраняя первопричину заболевания и избавляя пациента от тяжелых осложнений, таких как хронические боли, повреждение органов и инсульты.

Что такое серповидноклеточная анемия и почему стандартная терапия не излечивает ее

Серповидноклеточная анемия — это наследственное заболевание крови, вызванное мутацией в гене, ответственном за производство гемоглобина. Гемоглобин — это белок в эритроцитах (красных кровяных тельцах), который переносит кислород по всему организму. У людей со СКА гемоглобин имеет аномальную структуру (гемоглобин S), из-за чего эритроциты при определенных условиях приобретают жесткую, серповидную форму. Эти измененные клетки плохо проходят через мелкие кровеносные сосуды, блокируя их и вызывая сильные болевые кризы, а также приводя к хроническому повреждению тканей и органов из-за недостатка кислорода.

Стандартные методы лечения серповидноклеточной анемии носят поддерживающий характер. Их цель — облегчить симптомы, предотвратить осложнения и улучшить качество жизни. К ним относятся обезболивающие препараты, переливания крови, прием гидроксимочевины для увеличения производства другого типа гемоглобина и профилактика инфекций. Однако эти подходы не могут исправить основную генетическую проблему и требуют пожизненного применения. Трансплантация костного мозга, в свою очередь, нацелена именно на устранение корневой причины заболевания.

Суть трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при СКА

Основная идея трансплантации костного мозга (ТКМ) заключается в полной замене «фабрики» по производству клеток крови в организме пациента. Костный мозг содержит гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) — это незрелые клетки-предшественники, из которых развиваются все типы клеток крови: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. У пациента с серповидноклеточной анемией эти ГСК несут генетический дефект и производят только эритроциты с аномальным гемоглобином S.

Процедура ТКМ подразумевает введение в кровоток пациента здоровых гемопоэтических стволовых клеток, полученных от совместимого донора. Эти новые, здоровые ГСК мигрируют в костный мозг пациента, приживаются там и начинают производить нормальные, здоровые клетки крови, включая эритроциты с нормальным гемоглобином (гемоглобином А). Таким образом, организм избавляется от причины СКА на фундаментальном уровне, что приводит к полному излечению.

Кандидаты на трансплантацию костного мозга: кому подходит процедура

Решение о проведении трансплантации костного мозга принимается индивидуально для каждого пациента после тщательной оценки рисков и потенциальной пользы. Процедура подходит не всем, и существует ряд ключевых критериев для отбора кандидатов. Наилучшие результаты достигаются у детей и молодых людей с тяжелыми формами заболевания.

Ниже представлены основные факторы, которые учитываются при определении показаний к ТКМ:

• Возраст. Процедура наиболее эффективна и безопасна для детей и подростков, так как у них меньше накопленных повреждений органов и они лучше переносят интенсивное лечение.
• Тяжесть заболевания. Трансплантация чаще всего рекомендуется пациентам с тяжелыми проявлениями СКА, такими как частые и сильные болевые кризы, инсульты в анамнезе, острый грудной синдром или значительное повреждение органов.
• Наличие совместимого донора. Идеальным донором является полностью совместимый родной брат или сестра (HLA-совместимый сиблинг). Вероятность такой совместимости составляет около 25%. При отсутствии родственного донора возможен поиск в регистрах неродственных доноров или рассмотрение частично совместимых (гаплоидентичных) доноров, например, родителей.
• Общее состояние здоровья. У кандидата не должно быть серьезных сопутствующих заболеваний сердца, легких, печени или почек, которые могли бы значительно увеличить риски, связанные с процедурой.

Этапы проведения ТКМ: подробный путь пациента

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — это длительный и многоэтапный процесс, требующий слаженной работы большой команды специалистов и полной отдачи от пациента и его семьи. Весь путь можно разделить на несколько ключевых фаз.

1. Подбор донора и обследование. На этом этапе проводится HLA-типирование (анализ на тканевую совместимость) пациента и его потенциальных доноров. После нахождения подходящего донора и пациент, и донор проходят комплексное медицинское обследование для оценки общего состояния здоровья.
2. Кондиционирование. Это подготовительный этап перед самой трансплантацией. Пациент получает высокодозную химиотерапию, иногда в сочетании с лучевой терапией. Цель кондиционирования двойная: уничтожить собственный (дефектный) костный мозг пациента, чтобы освободить место для новых клеток, и подавить его иммунную систему, чтобы предотвратить отторжение донорского трансплантата. Этот период является самым сложным и сопровождается побочными эффектами.
3. Трансплантация (инфузия клеток). Сама процедура введения донорских гемопоэтических стволовых клеток напоминает обычное переливание крови. Клетки вводятся внутривенно через катетер. Это безболезненный процесс, который обычно занимает несколько часов.
4. Период приживления. После инфузии донорские стволовые клетки попадают в костный мозг и начинают делиться и производить новые клетки крови. Этот процесс называется приживлением и занимает от 2 до 4 недель. В это время у пациента практически отсутствуют собственные лейкоциты, что делает его крайне уязвимым для инфекций. Поэтому он находится в специальном стерильном боксе под пристальным наблюдением.
5. Посттрансплантационный период. После успешного приживления и восстановления показателей крови пациента выписывают из стационара, но процесс восстановления продолжается еще много месяцев или даже лет. В это время необходимо регулярно посещать врача, принимать препараты для профилактики осложнений (в первую очередь, реакции «трансплантат против хозяина») и соблюдать определенные ограничения.

Возможные риски и осложнения трансплантации

Трансплантация костного мозга является серьезным медицинским вмешательством, сопряженным со значительными рисками. Важно понимать, что решение о ее проведении всегда основывается на сопоставлении этих рисков с угрозами, которые несет сама серповидноклеточная анемия. Современная медицина добилась больших успехов в минимизации и контроле осложнений.

В таблице ниже перечислены основные потенциальные осложнения аллогенной (от другого человека) ТГСК.

Прогноз и жизнь после успешной трансплантации костного мозга

Несмотря на все сложности и риски, успешная трансплантация костного мозга дарит пациентам с серповидноклеточной анемией шанс на полноценную жизнь без болезни. Показатели выживаемости и успеха процедуры, особенно у детей с полностью совместимым родственным донором, превышают 90%. После полного восстановления и приживления трансплантата организм начинает производить здоровые эритроциты.

Это означает полное исчезновение симптомов серповидноклеточной анемии: прекращаются болевые кризы, нормализуется уровень гемоглобина, исчезает риск инсультов и других сосудистых осложнений, связанных со СКА. Пациенты могут вести активный образ жизни, не требующий постоянных госпитализаций и приема большого количества лекарств. Хотя долгосрочное наблюдение у гематолога остается необходимым для контроля возможных отдаленных последствий лечения, качество жизни после излечения несоизмеримо выше, чем при жизни с тяжелой формой СКА.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Серповидно-клеточные нарушения». Разработчик: Национальное общество детских гематологов, онкологов. — 2021.
2. Gluckman E., Cappelli B., Bernaudin F., et al. Sickle cell disease: an international survey of results of HLA-identical sibling hematopoietic stem cell transplantation. Blood. 2017;129(11):1548-1556.
3. Tisdale J.F., Thein S.L., Eaton W.A. Treating sickle cell anemia. Science. 2020;367(6483):1198-1199.
4. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М. : Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
5. Hsieh M.M., Fitzhugh C.D., Tisdale J.F. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for sickle cell disease: the changing landscape. Blood. 2011;118(7):1924-1931.