Спленэктомия при ИТП: когда удаление селезенки становится выходом

Спленэктомия при иммунной тромбоцитопении (ИТП) — это хирургическая операция по удалению селезенки, которая рассматривается как один из эффективных методов лечения второй линии. Решение об операции принимается взвешенно, когда другие виды терапии, в первую очередь медикаментозные, не приносят стойкого результата или вызывают серьезные побочные эффекты. Удаление селезенки направлено на прекращение основного механизма разрушения тромбоцитов, что в большинстве случаев приводит к значительному и длительному повышению их уровня в крови и снижению риска кровотечений.

Что такое иммунная тромбоцитопения и роль селезенки в заболевании

Для понимания цели спленэктомии важно разобраться в сути самого заболевания. Иммунная тромбоцитопения — это аутоиммунное состояние, при котором собственная иммунная система по ошибке атакует и разрушает тромбоциты. Тромбоциты — это крошечные клетки крови, отвечающие за свертывание и остановку кровотечений. Их недостаток (тромбоцитопения) приводит к повышенной кровоточивости, появлению синяков даже от легких ушибов и риску серьезных внутренних кровотечений.

Ключевую роль в этом процессе играет селезенка. Этот орган является не только частью иммунной системы, но и местом, где происходит основное разрушение «помеченных» антителами тромбоцитов. Иммунная система производит антитела, которые прикрепляются к поверхности тромбоцитов. Такие тромбоциты распознаются макрофагами (клетками-«чистильщиками») селезенки как чужеродные или поврежденные и активно уничтожаются. Таким образом, селезенка становится главной «ареной» разрушения тромбоцитов при ИТП. Удаление этого органа позволяет разорвать порочный круг и сохранить тромбоциты в кровотоке.

Показания к спленэктомии при иммунной тромбоцитопении

Решение об удалении селезенки никогда не бывает спонтанным и принимается только при наличии строгих показаний. Это серьезный шаг, который обсуждается гематологом и хирургом совместно с пациентом после тщательной оценки всех рисков и потенциальной пользы. Операция становится оправданной, когда консервативное лечение не справляется со своей задачей.

Вот основные ситуации, в которых рассматривается спленэктомия при ИТП:

• Неэффективность терапии первой линии. Если применение кортикостероидов (например, преднизолона) и внутривенного иммуноглобулина не приводит к стойкому повышению уровня тромбоцитов до безопасных значений.
• Зависимость от высоких доз стероидов. Длительный прием кортикостероидов в высоких дозах сопряжен с серьезными побочными эффектами: остеопорозом, сахарным диабетом, повышением артериального давления, набором веса, язвенной болезнью. Если для поддержания приемлемого уровня тромбоцитов требуются дозы, вызывающие осложнения, спленэктомия может стать более безопасной альтернативой.
• Рецидивирующее течение заболевания. Когда после курсов лечения уровень тромбоцитов снижается вновь и вновь, требуя постоянной медикаментозной поддержки.
• Неэффективность или непереносимость терапии второй линии. Если агонисты рецепторов тромбопоэтина или другие современные препараты не дают желаемого ответа или вызывают побочные эффекты, которые пациент плохо переносит.
• Высокий риск кровотечений. При критически низком уровне тромбоцитов и высоком риске жизнеугрожающих кровотечений (например, внутричерепных), когда необходимо быстро и надежно поднять их количество.

Обычно спленэктомию рекомендуют не ранее чем через 6–12 месяцев после постановки диагноза хронической иммунной тромбоцитопении, чтобы дать шанс другим методам лечения и убедиться в хроническом течении болезни.

Когда удаление селезенки не рекомендуется: противопоказания

Несмотря на высокую эффективность, спленэктомия подходит не всем пациентам с иммунной тромбоцитопенией. Существует ряд состояний и факторов, которые делают операцию нежелательной или слишком рискованной. Основная цель — не навредить и выбрать наиболее безопасный путь для пациента.

К основным противопоказаниям относятся:

• Тяжелые сопутствующие заболевания. Сердечная, дыхательная или почечная недостаточность в стадии декомпенсации могут сделать риски общего наркоза и самой операции неприемлемо высокими.
• Активные инфекционные процессы. Любая острая инфекция должна быть полностью вылечена перед плановой операцией, чтобы избежать послеоперационных осложнений.
• Нарушения свертываемости крови, не связанные с ИТП. Если у пациента есть другие заболевания крови (например, гемофилия), риск кровотечения во время операции значительно возрастает.
• Возраст пациента. У детей до 5–6 лет стараются избегать спленэктомии из-за более высокого риска тяжелых инфекций в будущем. У пожилых пациентов решение принимается с особой осторожностью, учитывая общее состояние здоровья.
• Невозможность проведения необходимой вакцинации. Если пациент по каким-либо причинам не может быть привит от инкапсулированных бактерий, операция откладывается или отменяется.
• Сомнения в диагнозе. Перед принятием решения об удалении органа необходимо быть на 100% уверенным в диагнозе «иммунная тромбоцитопения» и исключить другие причины низкого уровня тромбоцитов.

Подготовка к операции: ключевые шаги для безопасности пациента

Правильная подготовка к спленэктомии имеет решающее значение для минимизации рисков, особенно инфекционных. Этот этап требует слаженной работы пациента и лечащего врача. Подготовка начинается за несколько недель до планируемой даты операции и включает в себя несколько обязательных шагов.

Ключевым элементом подготовки является вакцинация. Поскольку селезенка играет важную роль в защите от определенных видов бактерий (инкапсулированных), ее удаление повышает риск тяжелых, молниеносно развивающихся инфекций. Чтобы защитить организм, необходимо заранее сформировать иммунитет.

Для этого как минимум за 2–4 недели до операции проводят вакцинацию против:

• Пневмококковой инфекции (Streptococcus pneumoniae)
• Менингококковой инфекции (Neisseria meningitidis)
• Гемофильной инфекции типа b (Haemophilus influenzae type b)

Также рекомендуется ежегодная вакцинация от гриппа. Проведение прививок заранее позволяет иммунной системе выработать достаточное количество антител, пока селезенка еще на месте и функционирует полноценно.

Кроме вакцинации, подготовка включает стандартное предоперационное обследование: анализы крови и мочи, электрокардиограмму, консультацию терапевта и анестезиолога. Непосредственно перед операцией может потребоваться курс лечения для повышения уровня тромбоцитов (например, внутривенным иммуноглобулином), чтобы сделать хирургическое вмешательство максимально безопасным.

Виды спленэктомии: лапароскопический и открытый доступ

Удаление селезенки может быть выполнено двумя основными способами: лапароскопически или через традиционный открытый разрез. Выбор метода зависит от размера селезенки, опыта хирурга, наличия у пациента рубцов от предыдущих операций и общего состояния здоровья. В настоящее время лапароскопический метод является «золотым стандартом» для плановых спленэктомий.

Ниже представлена сравнительная таблица двух методов.

Открытая операция может быть предпочтительна в экстренных ситуациях (например, при разрыве селезенки) или если орган очень сильно увеличен и его невозможно безопасно извлечь через небольшой прокол.

Жизнь после удаления селезенки: риски и необходимые меры профилактики

Удаление селезенки в большинстве случаев значительно улучшает состояние пациентов с иммунной тромбоцитопенией, но накладывает определенные обязательства на всю оставшуюся жизнь. Основной долгосрочный риск — это повышенная уязвимость к инфекциям, в частности к синдрому молниеносного постспленэктомического сепсиса. Это редкое, но крайне опасное состояние, которое может развиться за считаные часы.

Поэтому каждый пациент после спленэктомии должен придерживаться нескольких жизненно важных правил:

• Постоянная настороженность. Повышение температуры тела выше 38 °C — это сигнал для немедленного обращения к врачу. Нельзя ждать, что «само пройдет». Часто требуется незамедлительное начало антибактериальной терапии.
• Регулярная ревакцинация. Прививки, сделанные до операции, не дают пожизненного иммунитета. Ревакцинация от пневмококка требуется каждые 5 лет, от гриппа — ежегодно. График других прививок следует обсуждать с лечащим врачом.
• Профилактический прием антибиотиков. В некоторых случаях (особенно в первые 1–2 года после операции или у детей) может быть рекомендован постоянный прием антибиотиков в низких дозах.
• Информационная карта. Пациенту рекомендуется всегда иметь при себе карточку или браслет с информацией о том, что у него удалена селезенка. Это может спасти жизнь в экстренной ситуации.
• Осторожность при поездках. При путешествиях в экзотические страны следует проявлять особую бдительность в отношении малярии и других инфекций, а также укусов животных (риск заражения бактерией Capnocytophaga canimorsus при укусах собак).

Соблюдение этих простых, но важных правил позволяет вести полноценную и активную жизнь, сведя риски к минимуму.

Эффективность и возможные исходы операции

Спленэктомия является одним из самых эффективных методов лечения хронической иммунной тромбоцитопении. Положительный ответ на операцию наблюдается у подавляющего большинства пациентов, однако его степень может различаться. Важно понимать, какие исходы возможны, чтобы иметь реалистичные ожидания.

Результаты операции принято разделять на несколько категорий:

• Полный ответ. Считается наилучшим исходом. Уровень тромбоцитов стойко повышается до нормальных значений (более 100 × 10⁹/л) и остается таким без какого-либо дополнительного лечения. Такой результат достигается примерно у 60–70% пациентов.
• Частичный ответ. Уровень тромбоцитов повышается до безопасных значений (более 30 × 10⁹/л), что устраняет риск серьезных кровотечений, но не достигает полной нормы. Такое состояние может не требовать дальнейшего лечения. Этот исход наблюдается еще у 15–20% пациентов.
• Отсутствие ответа. В редких случаях (около 10–15%) уровень тромбоцитов после операции существенно не меняется. Это может быть связано с тем, что их разрушение происходит не только в селезенке, но и в других органах, например в печени. Таким пациентам требуется продолжение медикаментозной терапии.

Даже в случае неполного ответа или рецидива в будущем спленэктомия часто делает заболевание более чувствительным к другим видам лечения. Таким образом, операция остается важным инструментом в арсенале гематолога, способным кардинально изменить течение иммунной тромбоцитопении.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) у взрослых» / Национальное гематологическое общество (НГО). — М., 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(23):3829-3866.
4. Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(22):3780-3817.
5. Мамаев Н. Н., Рябикина Е. А. Гематология: новейший справочник. — М.: Эксмо, 2009. — 608 с.