Лечение ИТП второй линии: выбор терапии при неэффективности старта

Переход на лечение ИТП второй линии — это плановый и закономерный шаг, когда стартовая терапия не принесла ожидаемого результата или вызвала нежелательные побочные эффекты. Для многих пациентов диагноз «иммунная тромбоцитопения» (ИТП) связан с тревогой из-за низкого уровня тромбоцитов и риска кровотечений. Если первая линия лечения, чаще всего включающая глюкокортикостероиды, оказалась недостаточно эффективной, это может усилить беспокойство. Важно понимать, что это не тупик, а новый этап на пути к контролю над заболеванием. Современная гематология располагает арсеналом эффективных и безопасных методов второй линии, цель которых — достичь стабильного и безопасного уровня тромбоцитов, минимизировать риски и улучшить качество жизни. Выбор конкретной стратегии всегда индивидуален и основывается на множестве факторов, которые врач и пациент обсуждают совместно.

Когда необходим переход на терапию второй линии

Решение о смене лечебной тактики принимается гематологом на основании четких критериев, а не только из-за отсутствия немедленного ответа. Переход на вторую линию терапии иммунной тромбоцитопении становится необходимым в нескольких ситуациях, каждая из которых указывает на то, что продолжение текущего лечения нецелесообразно или небезопасно.

• Отсутствие ответа. Если после полного курса первой линии терапии (обычно это кортикостероиды) не удалось достичь гемостатически безопасного уровня тромбоцитов (как правило, выше 30×10⁹/л) и сохраняется риск кровотечений.
• Зависимость от высоких доз стероидов. Когда для поддержания безопасного уровня тромбоцитов требуются высокие дозы глюкокортикостероидов, длительный прием которых сопряжен с серьезными побочными эффектами (остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь).
• Частые рецидивы. Если после снижения дозы или отмены препаратов первой линии уровень тромбоцитов быстро падает и требуются повторные курсы лечения. Это указывает на нестабильность ответа и необходимость в более долгосрочной стратегии контроля.
• Непереносимость терапии. Развитие выраженных побочных эффектов, которые значительно снижают качество жизни пациента и перевешивают пользу от лечения.
• Противопоказания к продолжению. Возникновение сопутствующих заболеваний, при которых дальнейшее использование препаратов первой линии становится невозможным.

Таким образом, переход ко второй линии — это взвешенное решение, направленное на поиск более эффективного и безопасного долгосрочного контроля над ИТП.

Основные цели второй линии терапии иммунной тромбоцитопении

Основная задача второй линии терапии — это не всегда достижение абсолютно нормального числа тромбоцитов. Главная цель — обеспечить пациенту безопасность и высокое качество жизни. Гематологи стремятся найти баланс между эффективностью лечения и его переносимостью, минимизируя лекарственную нагрузку на организм.

Ключевые цели можно сформулировать следующим образом:

• Достижение безопасного уровня тромбоцитов. Поднять и поддерживать количество тромбоцитов на уровне, который предотвращает спонтанные кровотечения и позволяет вести обычный образ жизни (обычно это значение выше 30–50×10⁹/л).
• Снижение риска кровотечений. Это первоочередная задача, которая напрямую влияет на безопасность и самочувствие пациента.
• Минимизация побочных эффектов. Выбрать такой метод лечения, который будет хорошо переноситься в долгосрочной перспективе, не вызывая новых проблем со здоровьем.
• Улучшение качества жизни. Позволить пациенту вернуться к привычной активности, уменьшить тревогу, связанную с болезнью, и отменить ограничения, накладываемые низким уровнем тромбоцитов.
• Достижение стойкой ремиссии. В идеале — добиться состояния, когда безопасный уровень тромбоцитов поддерживается без постоянного приема лекарств.

Ключевые направления лечения ИТП второй линии: обзор вариантов

Арсенал методов второй линии терапии иммунной тромбоцитопении достаточно широк и включает как медикаментозные, так и хирургические подходы. Выбор конкретного метода зависит от множества факторов, включая возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, образ жизни, предыдущий опыт лечения и личные предпочтения. Все варианты обсуждаются с лечащим врачом для принятия совместного решения.

Основные группы методов включают:

1. Агонисты рецепторов тромбопоэтина (ТПО-РА). Современные препараты, которые стимулируют выработку тромбоцитов костным мозгом.
2. Ритуксимаб. Моноклональное антитело, которое подавляет активность В-лимфоцитов, вырабатывающих антитела против тромбоцитов.
3. Спленэктомия. Хирургическое удаление селезенки — органа, где происходит основное разрушение тромбоцитов.
4. Другие иммуносупрессивные препараты. Лекарства, подавляющие активность иммунной системы в целом.

Каждое из этих направлений имеет свои преимущества, недостатки и особенности применения, которые необходимо тщательно взвесить.

Агонисты рецепторов тромбопоэтина (ТПО-РА)

Агонисты рецепторов тромбопоэтина — это класс препаратов, который произвел революцию в лечении хронической ИТП. В отличие от иммуносупрессоров, которые подавляют иммунную систему, эти лекарства действуют по-другому: они имитируют действие естественного гормона тромбопоэтина, заставляя костный мозг производить больше тромбоцитов. Это позволяет повысить их уровень в крови, не вмешиваясь напрямую в аутоиммунный процесс. Препараты этой группы предназначены для длительного применения и показывают высокую эффективность у большинства пациентов.

В клинической практике используются два основных препарата из этой группы. Ниже представлена их сравнительная характеристика.

Выбор между этими препаратами зависит от удобства для пациента (инъекции или таблетки), его дисциплинированности в соблюдении диетических ограничений и профиля сопутствующих заболеваний.

Ритуксимаб в лечении иммунной тромбоцитопении

Ритуксимаб — это препарат из группы моноклональных антител, который целенаправленно воздействует на определенный тип клеток иммунной системы — В-лимфоциты. Именно эти клетки производят антитела, которые при ИТП атакуют и разрушают тромбоциты. Подавляя популяцию В-лимфоцитов, ритуксимаб прекращает выработку этих «неправильных» антител, что приводит к повышению уровня тромбоцитов.

Лечение обычно проводится курсом из четырех внутривенных вливаний с интервалом в одну неделю. Эффект от терапии развивается не сразу, а в течение нескольких недель или даже месяцев после окончания курса. Основное преимущество ритуксимаба — возможность достижения длительной ремиссии, которая может сохраняться годами без необходимости в поддерживающей терапии. Однако ответ на лечение наблюдается не у всех пациентов (примерно у 40–60%), и у части из них со временем может произойти рецидив. Терапия может сопровождаться инфузионными реакциями (озноб, лихорадка во время введения) и повышает риск инфекционных осложнений из-за временного подавления иммунитета.

Спленэктомия: хирургическое лечение ИТП

Спленэктомия — это операция по удалению селезенки. При иммунной тромбоцитопении селезенка играет двойную негативную роль: во-первых, в ней производятся антитела против тромбоцитов, а во-вторых, она является основным местом, где эти «помеченные» антителами тромбоциты захватываются и разрушаются. Удаление этого органа позволяет разорвать порочный круг и у большинства пациентов приводит к значительному и стойкому повышению уровня тромбоцитов.

Спленэктомия считается одним из самых эффективных методов лечения хронической ИТП, позволяя достичь полной ремиссии примерно у двух третей пациентов. Сегодня операция чаще всего выполняется лапароскопически (через небольшие проколы), что снижает травматичность и ускоряет восстановление.

Однако решение о спленэктомии всегда взвешенное и требует серьезного обсуждения. Это необратимая процедура, сопряженная с рисками самой операции и анестезии. Главный долгосрочный недостаток — пожизненное повышение риска тяжелых бактериальных инфекций, особенно вызываемых инкапсулированными бактериями (пневмококк, менингококк, гемофильная палочка). Поэтому перед операцией и в последующем требуется обязательная вакцинация и строгое соблюдение рекомендаций по профилактике инфекций.

Другие варианты медикаментозной терапии

Помимо основных направлений, существуют и другие лекарственные препараты, которые могут применяться в качестве второй или последующих линий терапии ИТП, особенно в сложных или рефрактерных случаях. Эти препараты относятся к группе иммуносупрессоров — лекарств, подавляющих активность иммунной системы.

К ним относятся:

• Микофенолата мофетил
• Азатиоприн
• Циклоспорин
• Дапсон

Эти препараты действуют не так целенаправленно, как ритуксимаб или ТПО-РА, и подавляют иммунитет в более широком смысле. Их эффективность при ИТП ниже, а ответ развивается медленнее. Назначение таких лекарств требует тщательного мониторинга из-за риска побочных эффектов, включая повышение восприимчивости к инфекциям и токсическое действие на другие органы. Обычно их рассматривают, когда более стандартные опции второй линии оказались неэффективны или противопоказаны.

Как принимается решение о выборе терапии второй линии

Выбор оптимальной стратегии лечения иммунной тромбоцитопении второй линии — это всегда совместный процесс, в котором участвуют гематолог и пациент. Не существует единого «лучшего» варианта для всех. Решение основывается на комплексной оценке множества индивидуальных факторов, что позволяет персонализировать терапию и достичь наилучших результатов.

Ключевые факторы, влияющие на выбор:

• Возраст и общее состояние здоровья. У молодых и активных пациентов без сопутствующих заболеваний могут рассматриваться более агрессивные подходы, например, спленэктомия. У пожилых пациентов с несколькими хроническими болезнями предпочтение отдается медикаментозной терапии с минимальными побочными эффектами.
• Образ жизни и профессия. Для пациентов, ведущих активный образ жизни или занятых травмоопасной деятельностью, может быть важна быстрая нормализация уровня тромбоцитов.
• Тяжесть симптомов и риск кровотечений. При высоком риске кровотечений предпочтение отдается препаратам с быстрым началом действия.
• Сопутствующие заболевания. Наличие, например, заболеваний печени может ограничить использование элтромбопага, а склонность к тромбозам — применение ТПО-РА в целом.
• Предпочтения пациента. Важнейший аспект. Кто-то предпочтет ежедневный прием таблеток, а не еженедельные инъекции. Другой пациент может выбрать хирургическое вмешательство, чтобы попытаться достичь ремиссии без лекарств. Готовность к длительной терапии, соблюдению диеты и регулярным визитам к врачу также играет роль.

Задача врача — предоставить полную информацию обо всех доступных вариантах, их преимуществах, рисках и ожидаемых результатах. Задача пациента — активно участвовать в обсуждении, задавать вопросы и делиться своими опасениями и ожиданиями. Только такой партнерский подход позволяет выбрать терапию, которая будет не только эффективной, но и комфортной для долгосрочного применения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Иммунная тромбоцитопения». Национальное гематологическое общество, 2021. — 61 с.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(23):3829–3866.
4. Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(22):3780–3817.
5. Меликян А. Л., Пустовая Е. И., Цветаева Н. В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению первичной иммунной тромбоцитопении у взрослых. Гематология и трансфузиология. 2022;67(1):111–144.