Беременность при иммунной тромбоцитопении: риски и тактика ведения

Беременность при иммунной тромбоцитопении (ИТП) требует особого внимания и слаженной работы пациентки, акушера-гинеколога и гематолога. Это состояние, при котором иммунная система ошибочно атакует и разрушает собственные тромбоциты — клетки крови, отвечающие за свертывание. Несмотря на серьезность диагноза, современная медицина позволяет успешно выносить и родить здорового ребенка. Ключ к успеху — это тщательное планирование, постоянный контроль и четкое следование рекомендациям врачей. Понимание рисков и знание тактики ведения беременности снимает тревогу и помогает пройти этот путь максимально безопасно для матери и малыша.

Что такое иммунная тромбоцитопения и почему она важна при беременности

Иммунная тромбоцитопения — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся снижением количества тромбоцитов в крови ниже 100 × 10⁹/л. Причина кроется в выработке антител, которые «метят» тромбоциты как чужеродные, после чего они разрушаются в селезенке. Во время беременности это состояние приобретает особое значение, так как создает потенциальные риски как для матери, так и для развивающегося плода. Основная опасность связана с повышенной склонностью к кровотечениям, особенно в процессе родов и в послеродовом периоде.

Важно отличать истинную ИТП от гестационной тромбоцитопении. Последняя является наиболее частой причиной снижения тромбоцитов у беременных, обычно протекает в легкой форме (тромбоциты редко опускаются ниже 70 × 10⁹/л), не несет серьезных рисков и проходит самостоятельно после родов. Диагностика и определение точной причины снижения тромбоцитов — первостепенная задача врача-гематолога.

Основные риски для матери и ребенка

Понимание потенциальных рисков позволяет врачам разработать стратегию по их минимизации. Ведение беременности при иммунной тромбоцитопении направлено на предотвращение осложнений как для женщины, так и для новорожденного.

Для лучшего понимания возможные риски представлены в виде списка:

• Риски для матери. Главный риск — это повышенная вероятность кровотечений. Особенно опасны геморрагические осложнения во время родов (как естественных, так и путем кесарева сечения) и в раннем послеродовом периоде. Риск возрастает при необходимости проведения инвазивных процедур или при развитии акушерских осложнений, таких как отслойка плаценты.
• Риски для плода и новорожденного. Антитела, вызывающие разрушение тромбоцитов у матери (иммуноглобулины класса G), способны проникать через плацентарный барьер. Это может привести к разрушению тромбоцитов у плода и развитию у него транзиторной (временной) тромбоцитопении. Основная опасность для новорожденного с низким уровнем тромбоцитов — это риск внутричерепного кровоизлияния. Важно понимать, что тяжелые кровотечения у новорожденных случаются редко, и врачи-неонатологи готовы к такой ситуации и проводят необходимое обследование сразу после рождения.

Планирование беременности при ИТП: ключевые шаги

Идеальный сценарий ведения беременности при иммунной тромбоцитопении начинается еще до зачатия. Предгравидарная подготовка — это фундамент для безопасного вынашивания ребенка. Она позволяет оценить риски и стабилизировать состояние женщины.

Ключевые этапы планирования включают:

• Консультация гематолога. Первым шагом должна стать встреча с гематологом. Врач оценит тяжесть течения ИТП, историю болезни и текущие показатели крови.
• Достижение безопасного уровня тромбоцитов. Желательно, чтобы на момент зачатия уровень тромбоцитов был стабильным и находился в безопасном диапазоне, как правило, выше 50 × 10⁹/л, а в идеале — выше 80 × 10⁹/л. Это снижает риски кровотечений на ранних сроках.
• Коррекция терапии. Некоторые препараты, используемые для лечения иммунной тромбоцитопении, противопоказаны во время беременности из-за их потенциального вреда для плода. Врач пересмотрит схему лечения и подберет безопасные альтернативы.
• Комплексное обследование. Включает оценку общего состояния здоровья, выявление и лечение сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на течение беременности.

Тактика ведения беременности по триместрам

Ведение беременности у пациенток с ИТП — это командная работа гематолога и акушера-гинеколога. Тактика заключается в регулярном мониторинге и своевременном принятии решений.

Контроль состояния осуществляется на протяжении всей беременности:

• Первый триместр. Уровень тромбоцитов контролируется не реже одного раза в месяц. В этот период важно избегать необоснованных инвазивных процедур. Терапия назначается только при критическом снижении тромбоцитов (ниже 20–30 × 10⁹/л) или при наличии кровоточивости.
• Второй триместр. Обычно это наиболее стабильный период. Частота контроля может быть такой же — раз в месяц, если показатели стабильны.
• Третий триместр. Начиная с 28–30-й недели, контроль становится более частым — каждые 1–2 недели. Это связано с подготовкой к родам. Цель — подойти к моменту родоразрешения с безопасным уровнем тромбоцитов (более 50 × 10⁹/л).

Лечение иммунной тромбоцитопении во время вынашивания ребенка

Терапия во время беременности назначается не всем пациенткам с ИТП, а только по строгим показаниям. Основная цель лечения — не достижение нормального количества тромбоцитов, а поддержание их на безопасном уровне, достаточном для предотвращения кровотечений.

В следующей таблице представлены основные методы лечения, применяемые у беременных.

Такие методы, как спленэктомия (удаление селезенки) или применение агонистов тромбопоэтиновых рецепторов, во время беременности используются крайне редко, только в исключительных случаях при жизнеугрожающих состояниях.

Родоразрешение и анестезия: выбор оптимальной стратегии

Выбор способа родоразрешения — одно из ключевых решений в третьем триместре. Само по себе наличие иммунной тромбоцитопении не является прямым показанием к кесареву сечению. Решение принимается индивидуально на основе совокупности факторов.

Основные аспекты, которые учитываются при планировании родов:

• Способ родов. Если со стороны акушерства нет противопоказаний, а уровень тромбоцитов у матери выше 50 × 10⁹/л, предпочтение отдается естественным родам. Считается, что они сопряжены с меньшим риском кровопотери по сравнению с кесаревым сечением.
• Анестезия. Вопрос о возможности применения регионарной анестезии (эпидуральной или спинальной) решается совместно с анестезиологом. Для безопасного проведения этой процедуры уровень тромбоцитов должен быть, как правило, не ниже 70–80 × 10⁹/л. При более низких показателях существует риск образования эпидуральной гематомы (кровоизлияния в позвоночный канал), поэтому в таких случаях анестезиолог может отказать в данном виде обезболивания.

Послеродовой период: на что обратить внимание

После рождения ребенка наблюдение за матерью и новорожденным продолжается. Риск кровотечений у женщины сохраняется в течение нескольких дней после родов, поэтому контроль уровня тромбоцитов обязателен.

Важные моменты послеродового периода:

• Наблюдение за матерью. Врачи следят за показателями крови и общим состоянием. У некоторых женщин после родов может наблюдаться резкое падение уровня тромбоцитов, что требует коррекции терапии.
• Обследование новорожденного. Сразу после рождения у ребенка берется кровь из пуповины для определения уровня тромбоцитов. Если он снижен, ребенок будет находиться под пристальным наблюдением неонатологов для своевременного выявления признаков кровоточивости и проведения лечения при необходимости. Обычно уровень тромбоцитов у малыша нормализуется в течение нескольких недель по мере выведения материнских антител из его организма.
• Грудное вскармливание. Грудное вскармливание при иммунной тромбоцитопении не противопоказано. Основные препараты, используемые для лечения (кортикостероиды, ВВИГ), совместимы с лактацией. Это важный и полезный процесс для здоровья ребенка, который следует поддерживать.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Иммунная тромбоцитопения». — Национальное гематологическое общество, 2021.
2. Масчан А.А., Румянцев А.Г. Иммунная тромбоцитопения: от патогенеза к таргетной терапии // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2018. — Т. 97, № 4. — С. 136–145.
3. Provan D., Stasi R., Newland A.C. et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia // Blood. — 2010. — Vol. 115 (2). — P. 168–186.
4. Neunert C., Terrell D.R., Arnold D.M. et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia // Blood Advances. — 2019. — Vol. 3 (23). — P. 3829–3866.
5. Гематология: национальное руководство / под ред. В.Г. Савченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 784 с.