Особенности ИТП у пожилых: лечение с учетом возраста и сопутствующих

Особенности лечения иммунной тромбоцитопении (ИТП) у пожилых пациентов заключаются в необходимости тщательного подбора терапии, которая учитывает не только низкий уровень тромбоцитов, но и возрастные изменения в организме, наличие хронических заболеваний и прием других лекарственных препаратов. Иммунная тромбоцитопения — это аутоиммунное заболевание, при котором собственная иммунная система по ошибке атакует и разрушает тромбоциты, клетки крови, отвечающие за свертываемость. У людей старшего возраста это состояние требует особенно взвешенного подхода, поскольку цель лечения состоит не просто в повышении числа тромбоцитов, а в предотвращении опасных кровотечений при минимальных побочных эффектах от терапии.

Почему иммунная тромбоцитопения у пожилых требует особого подхода

Подход к лечению ИТП у пациентов старше 60–65 лет кардинально отличается от тактики ведения молодых людей. Это связано с комплексом факторов, которые взаимно влияют друг на друга, повышая риски как самого заболевания, так и его лечения. Ключевая задача врача — найти баланс между контролем над болезнью и сохранением качества жизни пациента.

• Наличие сопутствующих заболеваний. У большинства пожилых людей есть одно или несколько хронических состояний, таких как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая болезнь почек. Эти заболевания сами по себе увеличивают риск кровотечений или тромбозов, а лечение ИТП может усугубить их течение. Например, стандартная терапия стероидами может привести к декомпенсации сахарного диабета или повышению артериального давления.
• Полипрагмазия (прием множества лекарств). Пациенты старшего возраста часто принимают препараты для контроля хронических болезней, в том числе антикоагулянты (для разжижения крови) и антиагреганты (например, аспирин). Эти лекарства жизненно необходимы для профилактики инфарктов и инсультов, но на фоне низкого уровня тромбоцитов они многократно увеличивают риск серьезных кровотечений. Отмена этих препаратов также сопряжена с высоким риском тромботических осложнений.
• Возрастные изменения организма. С возрастом снижается функциональный резерв многих органов и систем. Замедляется метаболизм лекарств в печени и их выведение почками, что повышает вероятность развития побочных эффектов. Кости становятся более хрупкими (остеопороз), и применение кортикостероидов может спровоцировать патологические переломы.
• Повышенный риск тромбозов. Несмотря на то, что иммунная тромбоцитопения — это болезнь с риском кровотечений, у пожилых пациентов парадоксально возрастает и риск образования тромбов. Некоторые методы лечения ИТП, а также само по себе воспаление, лежащее в основе заболевания, могут способствовать тромбообразованию.

Цели и принципы лечения ИТП в пожилом возрасте

Основной целью терапии у пожилых пациентов является не достижение нормального количества тромбоцитов, а поддержание их на безопасном уровне, достаточном для предотвращения спонтанных и угрожающих жизни кровотечений. Часто безопасным считается уровень тромбоцитов выше 20–30 × 10⁹/л при отсутствии факторов риска. Индивидуальный целевой уровень определяется врачом на основе общего состояния пациента, его активности и сопутствующей терапии.

Ключевые принципы лечения:

1. Индивидуализация терапии. План лечения разрабатывается персонально для каждого пациента с учетом всех его особенностей: возраста, сопутствующих заболеваний, принимаемых лекарств, образа жизни и даже социальных условий.
2. Минимизация токсичности. Предпочтение отдается препаратам и схемам с наилучшим профилем безопасности. Длительность и дозы лекарств, особенно кортикостероидов, стараются свести к минимуму.
3. Сохранение качества жизни. Лечение не должно быть тяжелее самой болезни. Важно, чтобы пациент мог вести привычный образ жизни, не страдая от выраженных побочных эффектов терапии.
4. Оценка соотношения пользы и риска. Любое терапевтическое решение принимается после тщательного взвешивания потенциальной пользы (снижение риска кровотечения) и возможных рисков (побочные эффекты, осложнения).

Первая линия терапии: баланс между эффективностью и безопасностью

Традиционно лечение иммунной тромбоцитопении начинают с кортикостероидов (например, преднизолона или дексаметазона). Эти препараты быстро подавляют активность иммунной системы и позволяют повысить уровень тромбоцитов у большинства пациентов. Однако у пожилых людей их применение сопряжено со значительными рисками.

Длительный прием стероидов может вызвать или усугубить:

• сахарный диабет (за счет повышения уровня глюкозы в крови);
• артериальную гипертензию (из-за задержки жидкости и натрия);
• остеопороз (повышается риск переломов, особенно шейки бедра и позвонков);
• инфекционные осложнения (из-за подавления иммунитета);
• психические нарушения (бессонница, тревожность, депрессия);
• желудочно-кишечные кровотечения.

Поэтому в гериатрической практике врачи стремятся использовать короткие курсы кортикостероидов в минимально эффективных дозах. Если требуется длительная терапия, рассматриваются альтернативные препараты, чтобы избежать хронических побочных эффектов стероидов.

Вторая и последующие линии лечения иммунной тромбоцитопении

Если первая линия терапии неэффективна, не переносится или требуется длительное лечение для поддержания безопасного уровня тромбоцитов, врач переходит ко второй линии. Выбор конкретного препарата зависит от множества факторов, и для пожилых пациентов безопасность часто выходит на первый план.

Ниже представлена сравнительная таблица основных опций второй линии терапии.

Управление сопутствующими заболеваниями и лекарственными взаимодействиями

Эффективное ведение ИТП у пожилого человека невозможно без тесного взаимодействия гематолога с другими специалистами — кардиологом, эндокринологом, терапевтом. Одна из самых сложных задач — управление антитромботической терапией.

Если пациент принимает антикоагулянты или антиагреганты для профилактики инсульта или инфаркта, их отмена может быть смертельно опасной. В такой ситуации гематолог стремится поднять уровень тромбоцитов до более высокого безопасного порога (например, выше 50 × 10⁹/л), чтобы можно было продолжить прием жизненно важных препаратов. Лечение ИТП в данном случае направлено не только на профилактику спонтанных кровотечений, но и на обеспечение возможности безопасного лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Также необходим тщательный контроль артериального давления и уровня сахара в крови, особенно на фоне терапии стероидами. Своевременная коррекция доз гипотензивных и сахароснижающих препаратов помогает избежать серьезных осложнений.

Рекомендации по образу жизни и профилактике кровотечений

Помимо медикаментозной терапии, важную роль играет соблюдение мер предосторожности, которые помогают снизить риск кровотечений в быту. Эти рекомендации особенно актуальны для пациентов с низким уровнем тромбоцитов.

Для минимизации рисков следует придерживаться следующих правил:

• Избегайте травм. Откажитесь от контактных видов спорта и занятий с высоким риском падений. Используйте удобную, устойчивую обувь. При необходимости пользуйтесь тростью или ходунками.
• Осторожность при приеме лекарств. Не принимайте без консультации с врачом препараты, влияющие на свертываемость крови, например, нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак).
• Гигиена полости рта. Используйте мягкую зубную щетку, чтобы не травмировать десны. Регулярно посещайте стоматолога, но обязательно предупреждайте его о своем диагнозе перед любыми процедурами.
• Контроль за стулом. Избегайте запоров, так как натуживание может спровоцировать кровотечение. Включайте в рацион достаточное количество клетчатки и жидкости.
• Внимательность к своему состоянию. Немедленно обращайтесь к врачу при появлении необычных синяков, носовых кровотечений, крови в моче или стуле, а также при сильной головной боли или других неврологических симптомах.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Иммунная тромбоцитопения». — Национальное гематологическое общество, 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Neunert C., Terrell D. R., Arnold D. M. [и др.]. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia // Blood Adv. — 2019. — Т. 3, № 23. — С. 3829–3866.
4. Provan D., Arnold D. M., Bussel J. B. [и др.]. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia // Blood Adv. — 2019. — Т. 3, № 22. — С. 3780–3817.
5. Куликов С. М., Виноградова О. Ю. Иммунная тромбоцитопения у взрослых: обзор международных рекомендаций // Онкогематология. — 2020. — Т. 15, № 2. — С. 80–92.