Причины гемолитико-уремического синдрома: от инфекций до генетических мутаций

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) — это тяжелое состояние, которое требует неотложной медицинской помощи и характеризуется триадой симптомов: разрушением эритроцитов (микроангиопатическая гемолитическая анемия), резким снижением уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) и развитием острой почечной недостаточности. Хотя это состояние может вызывать серьезное беспокойство, понимание его первопричин является ключевым шагом к правильной диагностике и своевременному началу лечения. Причины гемолитико-уремического синдрома многообразны и делят его на две основные группы: типичный (инфекционный) и атипичный (чаще всего связанный с генетическими нарушениями).

Что такое гемолитико-уремический синдром и почему важно знать его причину

Если говорить простыми словами, гемолитико-уремический синдром — это каскад опасных событий в организме. Все начинается с повреждения внутренней выстилки мельчайших кровеносных сосудов — эндотелия. В ответ на это повреждение в сосудах начинают формироваться микротромбы. Эти сгустки крови, во-первых, блокируют кровоток, что особенно опасно для почек, которые являются своеобразным фильтром нашего организма. Нарушение кровоснабжения приводит к острой почечной недостаточности. Во-вторых, проходя через суженные сосуды, эритроциты (красные кровяные тельца) механически разрушаются, что вызывает анемию. В-третьих, на образование многочисленных тромбов расходуется большое количество тромбоцитов, что ведет к их дефициту в крови.

Определение точной причины ГУС имеет не академическое, а жизненно важное значение. Подходы к лечению кардинально различаются в зависимости от того, что спровоцировало заболевание. Если при типичной форме, вызванной инфекцией, терапия в основном поддерживающая, то при атипичном гемолитико-уремическом синдроме требуется специфическое, дорогостоящее лечение, направленное на блокирование основного механизма болезни. Ошибка в диагностике может привести к необратимому повреждению почек и другим серьезным осложнениям.

Типичный ГУС: основная причина — кишечная инфекция

Наиболее распространенная форма заболевания, на долю которой приходится около 90% всех случаев, особенно у детей, — это типичный гемолитико-уремический синдром. Его также называют STEC-ГУС, что указывает на его прямую связь с шига-токсин-продуцирующей бактерией Escherichia coli (кишечной палочкой).

Механизм развития в этом случае следующий: человек заражается определенным штаммом кишечной палочки, который вырабатывает мощный яд — шига-токсин. Этот токсин попадает в кровоток и атакует клетки эндотелия, выстилающие мелкие сосуды, в первую очередь в почках, головном мозге и других органах. Поврежденные клетки запускают процесс тромбообразования, что и приводит к развитию классической триады симптомов ГУС.

Как правило, развитию гемолитико-уремического синдрома предшествует период кишечной инфекции, который проявляется:

• Сильными болями в животе, спазмами.
• Водянистой диареей, которая в течение 1–3 дней сменяется диареей с примесью крови (гемоколит).
• Тошнотой и рвотой.
• Иногда — повышением температуры.

Заражение чаще всего происходит через употребление инфицированных продуктов или воды. Вот основные пути передачи инфекции:

• Употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса (особенно говяжьего фарша).
• Питье непастеризованного молока или соков.
• Употребление загрязненной воды, в том числе при купании в открытых водоемах.
• Контакт с зараженными животными (например, на фермах).
• Контактно-бытовой путь от больного человека к здоровому при несоблюдении правил гигиены.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС): когда причина не в инфекции

Атипичный ГУС (аГУС) — это более редкая, но часто более тяжелая форма заболевания, не связанная с шига-токсином. В основе аГУС лежит генетически обусловленное нарушение в работе системы комплемента. Система комплемента — это важная часть врожденного иммунитета, каскад белков, который в норме защищает организм от патогенов. У пациентов с аГУС из-за генетических мутаций эта система находится в состоянии постоянной неконтролируемой активации. В результате она начинает атаковать не чужеродные микробы, а собственные клетки эндотелия, вызывая их повреждение и запуская процесс тромбообразования, аналогичный типичному ГУС.

Хотя предрасположенность к атипичному гемолитико-уремическому синдрому является врожденной, для его проявления часто нужен провоцирующий фактор (триггер). Таким триггером могут стать:

• Любые инфекции (даже обычная простуда).
• Беременность и роды.
• Прием некоторых лекарственных препаратов (противоопухолевых, иммуносупрессивных).
• Системные заболевания (например, системная красная волчанка).
• Трансплантация органов.

Важно понимать, что наличие генетической мутации не означает стопроцентного развития болезни. Однако оно создает высокий риск ее возникновения при воздействии провоцирующих факторов. Генетическая природа аГУС также объясняет семейные случаи заболевания и его склонность к рецидивам.

Другие инфекционные и вторичные причины гемолитико-уремического синдрома

Помимо классического деления на типичный и атипичный, существуют и другие, более редкие причины развития ГУС.

Пневмококк-ассоциированный ГУС. Эта форма заболевания развивается как осложнение инфекции, вызванной бактерией Streptococcus pneumoniae (пневмококк), чаще всего на фоне пневмонии или менингита. Механизм здесь отличается: бактерия вырабатывает фермент нейраминидазу, который изменяет поверхность клеток, в том числе эритроцитов, делая их мишенью для иммунной системы. Это приводит к тяжелой гемолитической анемии и последующему каскаду реакций, характерных для гемолитико-уремического синдрома.

Вторичный ГУС. В этом случае синдром развивается как осложнение другого основного заболевания или состояния. К ним относятся:

• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром).
• Злокачественные новообразования.
• ВИЧ-инфекция.
• Трансплантация костного мозга или солидных органов.
• Прием некоторых лекарств (циклоспорин, такролимус, хинин, некоторые химиотерапевтические препараты).

В таких случаях гемолитико-уремический синдром является не самостоятельной болезнью, а проявлением более глобального процесса в организме.

Сравнительная таблица: типичный и атипичный ГУС

Для лучшего понимания различий между двумя основными формами заболевания можно представить их ключевые характеристики в виде таблицы.

Почему важно как можно скорее определить причину ГУС

Скорейшее выяснение причины гемолитико-уремического синдрома напрямую влияет на выбор лечебной тактики и исход заболевания. Если у пациента есть типичные признаки (например, предшествующая кровавая диарея), врачи могут сосредоточиться на поддержании жизненно важных функций: контроле артериального давления, коррекции анемии и, при необходимости, проведении диализа для замещения функции почек. Антибиотики и антидиарейные препараты в этом случае обычно не назначаются, так как могут усугубить ситуацию.

Если же диарея отсутствует или клиническая картина нетипична, необходимо незамедлительно начать поиск генетических или вторичных причин. Для атипичного ГУС существует патогенетическая терапия — препараты, блокирующие систему комплемента. Своевременное начало такого лечения способно остановить разрушительный процесс, сохранить функцию почек и предотвратить жизнеугрожающие осложнения. Промедление в диагностике аГУС значительно ухудшает прогноз и может привести к необходимости пожизненного диализа или трансплантации почки.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Атипичный гемолитико-уремический синдром». Разработчики: Ассоциация нефрологов, Научное общество нефрологов России, Общероссийская общественная организация «Союз педиатров России». — 2021.
2. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для вузов. В 2 томах. 9-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2022.
3. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста: Руководство для врачей. — СПб.: Левша, 2008. — 600 с.
4. Goodship T.H.J., Cook H.T., Fakhouri F., et al. Atypical hemolytic uremic syndrome and C3 glomerulopathy: conclusions from a "Kidney Disease: Improving Global Outcomes" (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2017;91(3):539–551.
5. Loirat C., Fakhouri F., Ariceta G., et al. An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol. 2016;31(1):15–39.
6. Kliegman R.M., St. Geme J.W., Blum N.J., et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2020.