Отличия гемолитико-уремического синдрома от тромботической пурпуры (ТТП)

Понять отличия гемолитико-уремического синдрома (ГУС) от тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) — это критически важная задача, поскольку, несмотря на внешнюю схожесть симптомов, эти два состояния имеют разное происхождение и требуют принципиально разного подхода к лечению. Оба заболевания относятся к группе тромботических микроангиопатий, для которых характерно образование микроскопических тромбов в мелких сосудах. Это приводит к триаде признаков: разрушению эритроцитов (гемолитическая анемия), снижению уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) и нарушению функции жизненно важных органов. Однако ключевые различия кроются в первопричине, основном поражаемом органе и типичном возрасте пациентов.

Что объединяет гемолитико-уремический синдром и тромботическую пурпуру

Прежде чем говорить о различиях, важно понять общую основу этих состояний. И гемолитико-уремический синдром, и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура являются формами тромботической микроангиопатии (ТМА). Представьте себе внутреннюю выстилку мелких кровеносных сосудов (эндотелий) как гладкое покрытие, по которому беспрепятственно движутся клетки крови. При ТМА это покрытие повреждается. В ответ на повреждение организм запускает процесс свертывания крови, но делает это избыточно и хаотично. В просвете мелких сосудов образуются многочисленные микротромбы, состоящие преимущественно из тромбоцитов.

Этот процесс ведет к трем основным последствиям, общим для ГУС и ТТП:

• Микроангиопатическая гемолитическая анемия. Эритроциты, пытаясь «протиснуться» через сосуды, закупоренные тромбами, механически повреждаются и разрушаются. Это приводит к анемии.
• Тромбоцитопения. Тромбоциты массово расходуются на образование этих микротромбов, из-за чего их количество в общем кровотоке резко падает. Это повышает риск кровотечений и появления синяков.
• Ишемическое повреждение органов. Микротромбы блокируют кровоток, нарушая питание тканей и органов, что приводит к их дисфункции. Чаще всего страдают почки, головной мозг, сердце.

Именно из-за этой общей основы начальные проявления заболеваний могут быть очень похожими, что создает серьезные трудности в диагностике без специальных лабораторных тестов.

Главный механизм развития: почему возникает ТТП

В основе тромботической тромбоцитопенической пурпуры лежит специфический молекулярный дефект, связанный с ферментом под названием ADAMTS13. В норме этот фермент работает как «молекулярные ножницы», разрезая на более мелкие фрагменты крупный белок — фактор фон Виллебранда. Этот белок необходим для нормального свертывания крови при повреждении сосуда.

При тромботической тромбоцитопенической пурпуре активность фермента ADAMTS13 резко снижена или отсутствует вовсе. Это может быть связано либо с генетической мутацией (врожденная ТТП), либо, что случается гораздо чаще, с выработкой антител, которые блокируют или разрушают этот фермент (приобретенная ТТП). Без работающих «ножниц» в крови циркулируют аномально большие молекулы фактора фон Виллебранда. Они обладают чрезвычайно высокой способностью связывать тромбоциты, вызывая их спонтанное склеивание и образование тромбов в мелких сосудах даже без реального повреждения. Этот процесс идет лавинообразно, и основной «удар» приходится на сосуды головного мозга, что объясняет преобладание неврологической симптоматики.

Причины гемолитико-уремического синдрома: другой путь к похожей проблеме

Механизм развития гемолитико-уремического синдрома совершенно иной. В подавляющем большинстве случаев, особенно у детей, ГУС развивается после кишечной инфекции, вызванной специфическими штаммами бактерий, чаще всего кишечной палочкой (Escherichia coli), продуцирующей шига-подобный токсин. Этот токсин, попадая в кровоток, напрямую повреждает клетки эндотелия, выстилающие сосуды.

Наиболее чувствительными к действию этого токсина оказываются сосуды почек. Поврежденный эндотелий запускает локальный воспалительный процесс и каскад свертывания крови, что приводит к образованию микротромбов преимущественно в почечных капиллярах. Таким образом, при типичном ГУС первопричина — это прямое токсическое повреждение сосудов, а не системный дефект фермента, как при ТТП. Существует также атипичная форма ГУС (аГУС), которая не связана с инфекцией, а вызвана генетическими дефектами в системе комплемента — части иммунной системы. Эта система начинает неконтролируемо атаковать собственные клетки эндотелия, приводя к тому же результату — образованию тромбов.

Сравнительная таблица: ключевые отличия ГУС от ТТП

Для наглядности и лучшего понимания основные различия между гемолитико-уремическим синдромом и тромботической тромбоцитопенической пурпурой можно представить в виде таблицы:

Как проявляются синдромы: разница в клинической картине

Хотя оба состояния проявляются анемией и тромбоцитопенией, акценты в клинической картине расставлены по-разному. Для тромботической тромбоцитопенической пурпуры характерна так называемая «пентада Мошковица»: лихорадка, тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, неврологические нарушения и поражение почек. Однако в полной мере эта пентада встречается редко. На первый план выходят именно неврологические симптомы, которые могут быть очень разнообразными и изменчивыми: от сильной головной боли и спутанности сознания до инсультоподобных состояний и комы.

Для гемолитико-уремического синдрома, особенно его типичной формы у детей, более характерна классическая «триада»: анемия, тромбоцитопения и острая почечная недостаточность. Заболевание часто начинается с симптомов гастроэнтерита: болей в животе, рвоты и кровавой диареи. Через несколько дней диарея может прекратиться, но состояние ребенка резко ухудшается: он становится бледным, вялым, у него уменьшается или полностью прекращается мочеиспускание, появляются отеки. Неврологические симптомы при ГУС встречаются реже и обычно менее выражены, чем при тромботической тромбоцитопенической пурпуре.

Почему точная и быстрая диагностика так важна

Разграничение этих двух состояний — не просто академический интерес. Это вопрос жизни и выбора правильной тактики лечения. Оба заболевания являются неотложными состояниями с высоким риском летального исхода без своевременной терапии.

Основным методом лечения приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпуры является плазмообмен. Эта процедура позволяет удалить из крови пациента антитела, атакующие фермент ADAMTS13, и одновременно восполнить его дефицит за счет донорской плазмы. Без этого лечения смертность от ТТП достигает 90%.

При типичном, связанном с инфекцией гемолитико-уремическом синдроме, лечение в основном поддерживающее. Оно направлено на коррекцию анемии, водно-электролитных нарушений и, что самое главное, на замещение функции почек с помощью диализа до тех пор, пока они не восстановятся. Применение плазмообмена здесь неэффективно. При атипичном ГУС, в свою очередь, основой терапии являются препараты, блокирующие систему комплемента.

Таким образом, точный диагноз, основанный на клинической картине и специальных лабораторных тестах (прежде всего, на определении активности ADAMTS13), позволяет незамедлительно начать правильное лечение, что кардинально меняет прогноз для пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тромботическая микроангиопатия». Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005.
3. George J.N. How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura // Blood. — 2010. — Vol. 116, № 20. — P. 4060–4069.
4. Scully M., Cataland S., Coppo P., de la Rubia J., Friedman K.D., Kremer Hovinga J., Lämmle B., Matsumoto M., Pavenski K., Sadler E., Sirol M., Vanhoorelbeke K. Consensus on the standardization of terminology in thrombotic thrombocytopenic purpura and related thrombotic microangiopathies // J Thromb Haemost. — 2017. — Vol. 15, № 2. — P. 312–322.
5. Loirat C., Fakhouri F., Ariceta G., Besbas N., Bitzan M., Bjerre A., Coppo R., Emma F., Johnson S., Karpman D., Landau D., Langman C.B., Lida M., Mache C.J., Mentser M., Meri S., Noris M., Remuzzi G., Risto M., Skerka C., Tasic V., Taylor C.M., Ulinski T., Vande Walle J., Zipfel P.F.; HUS International. An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children // Pediatr Nephrol. — 2016. — Vol. 31, № 1. — P. 15–39.