Роль фактора IX: как его дефицит при гемофилии B приводит к кровотечениям

Дефицит фактора IX при гемофилии B является первопричиной нарушения свертываемости крови, что приводит к спонтанным или посттравматическим кровотечениям. Фактор IX (ФIX), также известный как фактор Кристмаса, — это белок, который играет незаменимую роль в сложном процессе остановки кровотечения. Без достаточного количества этого компонента каскад свертывания прерывается на одном из ключевых этапов, в результате чего организм не может сформировать прочный и стабильный кровяной сгусток для «запечатывания» поврежденного сосуда. Понимание этого механизма — первый шаг к осознанному подходу к контролю над заболеванием и предотвращению его опасных последствий.

Что такое фактор IX и его место в системе свертывания крови

Фактор IX — это один из белков плазмы крови, который синтезируется в печени при участии витамина К. В норме он циркулирует в крови в неактивном состоянии. Его главная задача — участие во внутреннем пути коагуляционного каскада, сложной цепной реакции, которая приводит к образованию фибринового сгустка, то есть тромба, останавливающего кровотечение.

Представьте себе эффект домино: чтобы цепочка упала до конца, каждая костяшка должна толкнуть следующую. Система свертывания работает по схожему принципу. При повреждении сосуда запускается серия химических реакций, где один фактор свертывания активирует другой. Фактор IX является критически важным звеном в середине этой цепи. После активации он, в свою очередь, активирует следующий компонент — фактор X. Именно активация фактора X является точкой схождения внутреннего и внешнего путей свертывания и запускает финальный этап формирования плотного фибринового сгустка. Если фактора IX недостаточно или он неполноценен, эта цепочка обрывается, и «домино» не доходит до конца.

Механизм развития кровотечения при дефиците фактора IX

При гемофилии B организм либо производит недостаточное количество фактора свертывания IX, либо производимый белок имеет дефектную структуру и не может выполнять свою функцию. В результате этого нарушается ключевой этап свертывания крови. Когда происходит травма сосуда, первичный гемостаз — сужение сосуда и «залипание» места повреждения тромбоцитами — еще может сработать. Однако этот первичный, тромбоцитарный сгусток очень рыхлый и недолговечный. Он не способен остановить серьезное кровотечение.

Для надежной остановки кровотечения необходим вторичный гемостаз — формирование прочного фибринового каркаса, который укрепляет тромбоцитарную пробку. Именно здесь и проявляется дефицит ФIX. Без активного фактора IX не происходит полноценной активации фактора X, что ведет к резкому снижению образования тромбина — ключевого фермента конечного этапа свертывания. Тромбин необходим для превращения растворимого белка фибриногена в нерастворимые нити фибрина. Малое количество тромбина означает, что фибриновый сгусток либо не образуется вовсе, либо формируется очень медленно и оказывается непрочным. Такой сгусток легко разрушается под давлением кровотока, и кровотечение возобновляется или не останавливается вовсе.

Гемофилия B: когда не хватает фактора свертывания IX

Гемофилия B — это наследственное заболевание, связанное с мутацией в гене, который кодирует белок фактора IX. Этот ген расположен на X-хромосоме, поэтому болезнь проявляется преимущественно у мужчин, которые получают «дефектную» хромосому от матери-носительницы. Женщины, имея две X-хромосомы, обычно являются лишь носителями гена, так как здоровая хромосома компенсирует работу дефектной.

Таким образом, гемофилия B — это клиническое проявление генетически обусловленного дефицита фактора IX. Важно понимать, что это не приобретенное состояние, а врожденная особенность организма, которая требует пожизненного внимания и контроля. Проблема заключается не в том, что кровь «слишком жидкая», а в том, что в ней отсутствует или не работает один из важнейших «строительных материалов» для образования тромба.

Как степень дефицита ФIX влияет на тяжесть заболевания

Клинические проявления гемофилии B напрямую зависят от уровня активности фактора IX в крови. Этот уровень измеряется в процентах от нормального значения. В зависимости от концентрации ФIX, заболевание классифицируют по степени тяжести, что помогает прогнозировать риски и определять тактику ведения пациента. Для наглядности представим информацию в виде таблицы.

Типичные проявления и локализации кровотечений при гемофилии B

В отличие от поверхностных порезов, которые для людей с гемофилией B обычно не представляют большой угрозы, главную опасность несут внутренние кровотечения. Недостаток фактора свертывания IX делает сосуды уязвимыми, особенно в местах, подверженных нагрузке и движению.

Наиболее характерные локализации кровоизлияний:

• Крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые). Это так называемые гемартрозы. Кровь, изливаясь в полость сустава, вызывает сильную боль, отек, ограничение подвижности. Повторные гемартрозы без адекватного лечения приводят к хроническому воспалению суставной оболочки и разрушению хряща, что заканчивается необратимой деформацией сустава (артропатией) и инвалидностью.
• Мышцы. Глубокие мышечные гематомы могут сдавливать нервы и кровеносные сосуды, вызывая сильную боль, а в тяжелых случаях — нарушение функции конечности и даже некроз тканей.
• Внутренние органы. Хотя и реже, но возможны крайне опасные желудочно-кишечные, почечные кровотечения.
• Центральная нервная система. Кровоизлияния в головной или спинной мозг являются самой грозной и жизнеугрожающей ситуацией, требующей немедленной медицинской помощи.

Отличие гемофилии B (дефицит ФIX) от гемофилии A

Гемофилия A и B очень похожи по своим клиническим проявлениям: и та, и другая вызывают нарушения свертываемости крови и приводят к одинаковым типам кровотечений. Долгое время их даже не различали. Однако причина этих двух заболеваний разная, что принципиально важно для лечения.

Основное различие заключается в дефицитном факторе свертывания:

• Гемофилия A вызвана дефицитом фактора VIII (антигемофильного глобулина).
• Гемофилия B вызвана дефицитом фактора IX (фактора Кристмаса).

Оба фактора участвуют в одном и том же внутреннем пути коагуляционного каскада, но на разных его этапах. Фактор VIII является кофактором (помощником) для фактора IX. Без фактора VIII фактор IX не может эффективно активировать следующий компонент цепи. Таким образом, «поломка» в любом из этих двух звеньев приводит к схожему результату — нарушению свертывания. Гемофилия A встречается значительно чаще, примерно в 4–5 раз, чем гемофилия B.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гемофилия». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021 г.
2. Воробьев А. И. (ред.). Руководство по гематологии: в 3 т. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3.
3. Баркаган З. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. — М.: Ньюдиамед, 2008. — 292 с.
4. Srivastava A, Santagostino E, Dougall A, et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020;26(Suppl 6):1–158.
5. Hoffman R, Benz E. J., Silberstein L. E., et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier; 2018.