Ключевые различия между гемофилией A и B для правильной диагностики

Ключевые различия между гемофилией A и B кроются не в симптомах, которые практически идентичны, а в их генетической причине — дефиците конкретного фактора свертывания крови. Понимание этих отличий имеет решающее значение для постановки точного диагноза и выбора правильной тактики лечения. Хотя оба заболевания проявляются повышенной кровоточивостью, они вызваны мутациями в разных генах и требуют абсолютно разной заместительной терапии. Правильная диагностика — это не просто уточнение диагноза, а фундаментальная основа для эффективного и безопасного управления состоянием пациента.

Что такое гемофилия и почему ее разделяют на типы A и B

Гемофилия — это наследственное заболевание, связанное с нарушением процесса свертывания крови (коагуляции). В норме при повреждении сосуда запускается сложный каскад биохимических реакций с участием специальных белков — факторов свертывания. Они последовательно активируют друг друга, что в итоге приводит к образованию прочного фибринового сгустка, который останавливает кровотечение. При гемофилии в этой цепочке отсутствует или неправильно работает одно из звеньев.

Разделение на типы A и B основано на том, какой именно фактор свертывания является дефицитным:

• Гемофилия A (классическая гемофилия) вызвана недостаточной активностью или полным отсутствием фактора свертывания VIII (FVIII). Это наиболее распространенная форма, составляющая около 80–85 % всех случаев гемофилии.
• Гемофилия B (болезнь Кристмаса) обусловлена дефицитом фактора свертывания IX (FIX). Она встречается значительно реже, примерно в 15–20 % случаев.

Важно понимать, что оба фактора, и FVIII, и FIX, являются критически важными участниками коагуляционного каскада. Отсутствие любого из них приводит к одному и тому же результату — невозможности сформировать стабильный тромб. Именно поэтому разделение на типы необходимо, ведь для лечения гемофилии A нужен концентрат фактора VIII, а для гемофилии B — концентрат фактора IX.

Клинические проявления: почему симптомы гемофилии A и гемофилии B идентичны

На основании одних лишь симптомов отличить гемофилию A от B невозможно. Клиническая картина обоих заболеваний полностью совпадает и зависит не от типа, а от степени тяжести, которая определяется уровнем активности дефицитного фактора в крови. Чем ниже активность фактора, тем тяжелее протекает заболевание.

Основные проявления включают:

• Кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы). Чаще всего страдают коленные, локтевые и голеностопные суставы. Это приводит к боли, отеку, ограничению подвижности и, без должного лечения, к хроническому воспалению и разрушению сустава (артропатии).
• Глубокие мышечные гематомы. Обширные кровоизлияния в мышцы могут сдавливать нервы и кровеносные сосуды, вызывая сильную боль и нарушение функции конечности.
• Длительные кровотечения после травм, порезов, удаления зубов или хирургических вмешательств.
• Спонтанные кровотечения. При тяжелой форме кровотечения могут возникать без видимой причины, например, носовые или десневые.
• Появление синяков от незначительных ушибов.

Идентичность симптомов объясняется тем, что факторы VIII и IX работают в тесной связке на одном из этапов свертывания крови. Отсутствие любого из этих компонентов разрывает цепочку реакций в одном и том же месте, приводя к одинаковому результату — нарушению образования кровяного сгустка.

Генетическая основа: корень всех различий

Фундаментальное различие между гемофилией A и гемофилией B лежит на уровне генетики. Оба заболевания относятся к X-сцепленным рецессивным патологиям, что объясняет, почему ими болеют преимущественно мужчины, в то время как женщины обычно являются носительницами дефектного гена.

• Гемофилия A вызвана мутацией в гене F8, который расположен на X-хромосоме и кодирует синтез фактора свертывания VIII.
• Гемофилия B связана с мутацией в гене F9, который также находится на X-хромосоме, но отвечает за выработку фактора свертывания IX.

Эти гены расположены в разных участках X-хромосомы и не связаны друг с другом. Поэтому в одной семье, как правило, наследуется только один тип гемофилии. Если у мужчины диагностирована гемофилия A, то его дочери будут носительницами именно гена гемофилии A, а не B.

Лабораторная диагностика: как врачи отличают гемофилию A от B

Диагностический поиск начинается с оценки клинической картины и семейного анамнеза, но окончательный диагноз и определение типа заболевания возможны только с помощью лабораторных тестов. Процесс диагностики включает несколько этапов.

Этап 1: Скрининговые тесты (коагулограмма)

Это базовый анализ системы свертывания. При гемофилии (как типа A, так и B) будут характерны следующие изменения:

• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) будет значительно удлинено. Этот показатель отражает эффективность внутреннего пути свертывания, где и участвуют факторы VIII и IX.
• Протромбиновое время (ПВ) и количество тромбоцитов будут в пределах нормы.

Такой результат указывает на проблему во внутреннем пути коагуляции, но не позволяет различить гемофилию A и B, а также некоторые другие редкие коагулопатии.

Этап 2: Определяющие тесты (активность факторов)

Это «золотой стандарт» диагностики, который позволяет точно определить тип и степень тяжести гемофилии. Для этого в лаборатории проводят количественное определение активности факторов свертывания VIII и IX в плазме крови.

• Если активность фактора VIII снижена, а активность фактора IX в норме — диагностируется гемофилия A.
• Если активность фактора IX снижена, а активность фактора VIII в норме — диагностируется гемофилия B.

По уровню снижения активности также определяют степень тяжести: тяжелая (менее 1 %), средняя (1–5 %) или легкая (более 5 %).

Этап 3: Молекулярно-генетическое тестирование

Этот анализ позволяет выявить конкретную мутацию в гене F8 или F9. Он важен для подтверждения диагноза, точного прогнозирования течения болезни, выявления женщин-носительниц в семье и проведения пренатальной диагностики при необходимости.

Сравнительная таблица: гемофилия A против гемофилии B

Для наглядности основные различия между двумя типами гемофилии можно представить в виде таблицы.

Почему точное определение типа гемофилии — это жизненно важно

Точная дифференциальная диагностика между гемофилией A и гемофилией B имеет не академический, а критически важный практический смысл. Основа современного лечения обоих заболеваний — заместительная терапия, то есть введение в кровоток пациента недостающего фактора свертывания. Эти препараты — концентраты факторов — являются строго специфичными.

Введение концентрата фактора VIII пациенту с дефицитом фактора IX (гемофилией B) не даст абсолютно никакого лечебного эффекта. Кровотечение не остановится, так как «сломанное» звено в каскаде свертывания останется без замены. Аналогично, применение концентрата фактора IX будет бесполезным при гемофилии A. Неправильно назначенное лечение не только не поможет, но и приведет к потере драгоценного времени, усугублению кровотечения и развитию опасных для жизни осложнений.

Таким образом, точное знание типа гемофилии — это залог назначения адекватной, эффективной и безопасной терапии, которая позволяет пациентам вести полноценную и активную жизнь.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гемофилия». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов и онкологов. – Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии: в 3 т. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Ньюдиамед, 2005. – Т. 3.
3. Srivastava, A., Santagostino, E., Dougall, A., et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020; 26 (Suppl 6): 1–158.
4. Hoffman R., Benz E.J., Silberstein L.E., et al. (eds). Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. – Philadelphia, PA: Elsevier, 2018.
5. Зозуля Н.И., Кумскова М.А., Полянская Т.Ю., Свирин К.А. Диагностика и лечение ингибиторной формы гемофилии. Методические рекомендации. – М., 2014. – 36 с.