Подобрать эффективную антикоагулянтную терапию при дефиците антитромбина

Эффективный подбор антикоагулянтной терапии при дефиците антитромбина — это ключевая задача для предотвращения жизнеугрожающих тромбозов. Дефицит антитромбина (АТ) является состоянием, при котором в организме не хватает одного из важнейших естественных белков, сдерживающих свертывание крови. Это приводит к повышенной склонности к образованию тромбов (гиперкоагуляции), что требует тщательного и индивидуально подобранного лечения. Выбор правильной тактики позволяет не только лечить уже возникшие тромбозы, но и надежно защищать пациента от их повторного появления в будущем, сохраняя высокое качество жизни.

Что такое дефицит антитромбина и почему он требует особого подхода к лечению

Чтобы понять суть проблемы, представьте систему свертывания крови как весы. На одной чаше — факторы, способствующие образованию сгустка для остановки кровотечения, на другой — факторы, которые этот процесс контролируют и не дают ему стать избыточным. Антитромбин (часто обозначается как АТ) является главным «контролером» на второй чаше. Он нейтрализует ключевые ферменты свертывания, не позволяя крови сворачиваться без необходимости.

При дефиците антитромбина этот естественный тормоз работает слабо. В результате равновесие смещается в сторону повышенного тромбообразования. Это может быть как врожденной (наследственной) особенностью, так и приобретенной проблемой, возникшей на фоне других заболеваний (например, болезней печени, почек) или приема некоторых лекарств. Опасность заключается в том, что тромбы могут формироваться спонтанно, без видимой причины, или при минимальных провоцирующих факторах (долгий перелет, травма, операция).

Особый подход к лечению необходим потому, что многие стандартные антикоагулянты, в частности гепарины, работают именно через активацию антитромбина. Если собственного АТ в организме мало, эффективность таких препаратов может быть значительно снижена. Это заставляет врача искать альтернативные пути или комбинировать терапию для достижения надежной защиты от тромбозов.

Основные цели антикоагулянтной терапии при недостатке АТ

Лечение при дефиците АТ преследует несколько четко определенных целей, которые зависят от клинической ситуации — наличия острого тромбоза или необходимости его профилактики.

• Лечение острого тромбоза. Если тромб уже образовался (например, тромбоз глубоких вен ноги или тромбоэмболия легочной артерии), первая и главная задача — остановить его рост, предотвратить отрыв и перемещение в жизненно важные органы (легкие, мозг) и способствовать его постепенному растворению силами организма.
• Профилактика повторных тромбозов (вторичная профилактика). У пациентов, уже перенесших тромботическое событие, риск рецидива очень высок. Длительная, а иногда и пожизненная антикоагулянтная терапия назначается для предотвращения новых эпизодов.
• Первичная профилактика в ситуациях высокого риска. У людей с диагностированным дефицитом АТ, но без тромбозов в анамнезе, терапия может быть назначена на определенный период высокого риска. К таким ситуациям относятся большие хирургические операции, беременность, роды, длительная неподвижность.
• Минимизация риска кровотечений. Важнейшая цель — найти баланс между эффективной защитой от тромбов и безопасностью для пациента. Любая антикоагулянтная терапия повышает риск кровотечений, поэтому доза и тип препарата подбираются так, чтобы этот риск был минимальным.

Варианты лечения: от классических препаратов до современных решений

Арсенал антикоагулянтов сегодня достаточно широк, но при дефиците антитромбина выбор имеет свои особенности. Ниже представлена сравнительная таблица основных групп препаратов, используемых в этой ситуации.

Критерии выбора оптимальной схемы антикоагулянтной терапии

Выбор конкретного препарата или их комбинации — это всегда персонализированное решение, которое принимает врач-гематолог на основе множества факторов. Не существует единой «лучшей» таблетки для всех.

Основные критерии, которые учитываются при назначении лечения:

• Клиническая ситуация: лечение острого тромбоза требует быстрого и мощного эффекта (часто начинают с гепаринов или ПОАК), в то время как для длительной профилактики на первый план выходят удобство приема и безопасность (варфарин или ПОАК).
• Тяжесть дефицита АТ: при умеренном снижении уровня АТ эффективность гепаринов может сохраняться. При глубоком дефиците (менее 50–60 %) может потребоваться введение концентрата антитромбина, особенно в острой фазе.
• Наследственный или приобретенный характер дефицита: при наследственной форме, как правило, требуется более длительная, а иногда и пожизненная терапия. При приобретенном дефиците основной упор делается на лечение первопричины (например, болезни печени).
• Сопутствующие заболевания: наличие у пациента почечной или печеночной недостаточности серьезно влияет на выбор препарата и его дозы. Например, многие ПОАК выводятся почками, и их применение при почечной недостаточности ограничено.
• Возраст и образ жизни пациента: для молодых и активных пациентов удобство приема ПОАК может быть решающим фактором. Для пожилых пациентов с риском падений и травм важен тщательный контроль и возможность быстро отменить действие препарата.
• Планирование беременности: это один из самых важных факторов для женщин репродуктивного возраста. Варфарин противопоказан при беременности, а препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины (НМГ).

Контроль и мониторинг лечения: как обеспечить безопасность и эффективность

Назначение антикоагулянта — это только начало пути. Не менее важен регулярный контроль за состоянием пациента, чтобы убедиться в эффективности и безопасности терапии.

Подходы к мониторингу различаются в зависимости от препарата:

• Варфарин: требует регулярного (сначала часто, затем раз в 2–4 недели) контроля показателя МНО (международное нормализованное отношение) в крови. Целевой диапазон МНО обычно составляет 2,0–3,0. Это позволяет подобрать индивидуальную дозу и избежать как тромбозов (при низком МНО), так и кровотечений (при высоком МНО).
• Гепарины: при использовании нефракционированного гепарина в стационаре контролируют показатель АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Для низкомолекулярных гепаринов рутинный контроль обычно не требуется, но в особых случаях (беременность, ожирение, почечная недостаточность) может измеряться анти-Ха активность.
• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): одно из их главных преимуществ — отсутствие необходимости в регулярном лабораторном мониторинге. Однако важно регулярно оценивать функцию почек, так как это влияет на дозировку.

Помимо лабораторных тестов, важен и самоконтроль пациента. Необходимо немедленно сообщать врачу о появлении таких симптомов, как необычные синяки, длительные кровотечения из мелких порезов, кровь в моче или кале, сильные головные боли. Это может быть признаком необходимости коррекции дозы антикоагулянта.

Особые ситуации: беременность, роды и хирургические вмешательства

Периоды беременности и хирургических операций являются настоящим испытанием для системы свертывания, особенно при дефиците антитромбина. В это время риск тромбозов многократно возрастает, что требует особого плана ведения.

Беременность и роды: ведение беременности у женщин с дефицитом АТ — это задача для команды специалистов (гематолог, акушер-гинеколог). На протяжении всей беременности и в послеродовом периоде назначается профилактическая антикоагулянтная терапия. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины (НМГ) в виде подкожных инъекций, так как они не проникают через плаценту и безопасны для плода. Перед родами тактика меняется, чтобы минимизировать риск кровотечения.

Хирургические вмешательства: любая операция — это риск как тромбоза (из-за неподвижности и воспаления), так и кровотечения. Перед плановой операцией антикоагулянты временно отменяют. Чтобы пациент не остался без защиты в этот период, часто используется так называемая «периоперационная мостиковая терапия» — временный перевод на короткодействующие гепарины. В случаях высокого риска и выраженного дефицита АТ может потребоваться введение концентрата антитромбина непосредственно перед операцией и после нее.

Продолжительность антикоагулянтной терапии: временная мера или пожизненное лечение

Вопрос о длительности приема антикоагулянтов — один из самых волнующих для пациентов. Решение всегда принимается индивидуально, взвешивая пользу от профилактики тромбозов и риск кровотечений.

• Временная терапия (3–6 месяцев): может быть назначена, если тромбоз был спровоцирован явным временным фактором (например, большой операцией или травмой) и это был первый эпизод.
• Пожизненная терапия: рекомендуется в случаях высокого риска рецидива. К таким ситуациям относятся:
  • Повторные спонтанные (неспровоцированные) тромбозы.
  • Первый спонтанный тромбоз в опасной локализации (например, тромбоэмболия легочной артерии).
  • Наличие дополнительных факторов риска (например, сочетание дефицита АТ с другими видами тромбофилии).
  • Тяжелая наследственная форма дефицита антитромбина.

Современные препараты, особенно ПОАК, делают пожизненную терапию более комфортной и безопасной, но она все равно требует ответственности и регулярного наблюдения у врача. Решение о продолжительности лечения может пересматриваться со временем при изменении обстоятельств в жизни пациента.

Список литературы

1. Российские клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у взрослых. — Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Баркаган З. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. — М.: Ньюдиамед, 2008. — 292 с.
4. Kearon C., Akl E. A., Ornelas J., et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-352.
5. Hoffman R., Benz E. J., Silberstein L. E., et al. Hoffman Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.
6. Bauer K. A. Inherited thrombophilias. In: Kitchens C. S., Kessler C. M., Konkle B. A., eds. Consultative Hemostasis and Thrombosis. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019: Chap 16.