Диагностика болезни холодовых агглютининов: ключевые лабораторные анализы

Диагностика болезни холодовых агглютининов (БХА) — это комплексный процесс, который опирается на серию специфических лабораторных исследований, позволяющих не только подтвердить наличие заболевания, но и оценить его активность. Для пациента, столкнувшегося с такими симптомами, как посинение пальцев на холоде, слабость или одышка, понимание диагностического пути помогает снизить тревогу и настроиться на сотрудничество с врачом. В основе диагностики лежит обнаружение в крови особых антител — холодовых агглютининов, которые при низких температурах вызывают склеивание (агглютинацию) эритроцитов, приводя к их разрушению (гемолизу).

Когда врач может заподозрить болезнь холодовых агглютининов

Подозрение на БХА возникает при сочетании характерных клинических проявлений и данных первичного обследования. Врач-гематолог обращает внимание на жалобы пациента, связанные с воздействием холода, и результаты анализов, указывающие на гемолитическую анемию. Беспокойство перед неизвестностью — это естественно, но важно понимать, что каждый симптом является для специалиста важной подсказкой.

Основные клинические и лабораторные признаки, указывающие на возможную болезнь холодовых агглютининов:

• Холодозависимые симптомы. Наиболее яркий признак — акроцианоз, то есть посинение или багрово-синюшная окраска кончиков пальцев рук и ног, ушных раковин, кончика носа при контакте с холодом. Это происходит из-за агглютинации эритроцитов в мелких сосудах кожи.
• Признаки гемолитической анемии. Пациенты могут жаловаться на слабость, быструю утомляемость, головокружение, одышку при физической нагрузке. Кожа и склеры глаз могут приобретать желтушный оттенок из-за повышения уровня билирубина — продукта распада эритроцитов.
• Изменения в общем анализе крови. Врач видит признаки анемии (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов), а также может заметить феномен спонтанной агглютинации эритроцитов прямо в пробирке, что делает подсчет клеток затруднительным без предварительного подогрева образца.

Первый шаг диагностики: общий и биохимический анализы крови

Первоначальная оценка состояния пациента начинается с базовых, но очень информативных исследований — общего (клинического) и биохимического анализов крови. Эти тесты дают врачу общую картину состояния системы кроветворения и позволяют выявить косвенные признаки, характерные для болезни холодовых агглютининов. Именно эти анализы часто становятся отправной точкой для более углубленной диагностики.

В общем анализе крови (ОАК) при БХА ключевыми находками являются:

• Нормоцитарная анемия. Снижение количества эритроцитов и гемоглобина, при этом средний размер эритроцитов (MCV) обычно остается в пределах нормы.
• Агглютинация эритроцитов. Современные гематологические анализаторы могут выдавать ошибочно завышенные показатели MCV (средний объем эритроцита) и заниженное количество эритроцитов из-за того, что аппарат воспринимает склеенные группы эритроцитов как одну большую клетку. Опытный лаборант при просмотре мазка крови под микроскопом увидит характерные «монетные столбики» или виноградные грозди из эритроцитов.
• Ретикулоцитоз. Повышение числа ретикулоцитов — молодых форм эритроцитов. Это компенсаторная реакция костного мозга, который пытается восполнить потерю разрушенных клеток.

Биохимический анализ крови помогает оценить степень гемолиза (разрушения эритроцитов) по следующим показателям:

• Повышение непрямого билирубина. Продукт распада гемоглобина, который печень еще не успела переработать. Его избыток вызывает желтушность.
• Повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Этот фермент в большом количестве содержится внутри эритроцитов и высвобождается в кровь при их разрушении.
• Снижение гаптоглобина. Это специальный белок, который связывает свободный гемоглобин в крови. При активном гемолизе он быстро расходуется, и его уровень в плазме падает.

Прямая проба Кумбса — выявление антител на эритроцитах

Прямая проба Кумбса, или прямой антиглобулиновый тест (ПАТ), является одним из важнейших анализов для подтверждения аутоиммунной природы гемолитической анемии. Этот тест позволяет напрямую обнаружить антитела или компоненты системы комплемента, которые «прикрепились» к поверхности эритроцитов пациента. Для диагностики БХА результат этой пробы имеет характерные особенности.

Суть метода заключается в добавлении к отмытым эритроцитам пациента специального реагента (антиглобулиновой сыворотки), который вызывает их видимое склеивание (агглютинацию), если на их поверхности есть антитела или комплемент. Для болезни холодовых агглютининов типичным результатом является:

• Положительная реакция только с анти-С3d сывороткой. Холодовые агглютинины (обычно класса IgM) при низких температурах фиксируют на эритроцитах компонент системы комплемента С3b. При согревании крови до температуры тела антитела отсоединяются от эритроцита, а на его поверхности остается «метка» в виде неактивного фрагмента C3d. Именно эту метку и обнаруживает проба Кумбса.
• Отрицательная реакция с анти-IgG сывороткой. Это помогает отличить БХА от тепловой аутоиммунной гемолитической анемии, при которой на эритроцитах чаще всего обнаруживаются антитела класса IgG.

Таким образом, изолированный положительный результат на C3d в прямой пробе Кумбса является мощным аргументом в пользу диагноза «болезнь холодовых агглютининов».

Ключевой анализ: определение титра и термической амплитуды холодовых агглютининов

Это исследование является «золотым стандартом» и финальным подтверждением диагноза БХА. Оно не только доказывает наличие патологических антител, но и количественно оценивает их активность, что напрямую влияет на тяжесть заболевания. Анализ состоит из двух частей: определения титра и термической амплитуды.

Титр холодовых агглютининов — это показатель их концентрации в крови. Для его определения сыворотку крови пациента последовательно разводят и смешивают с эритроцитами при температуре 4°C. Титром считается максимальное разведение, при котором все еще наблюдается агглютинация. В норме у здоровых людей могут присутствовать холодовые агглютинины в низком титре (до 1:32). При болезни холодовых агглютининов титр обычно значительно повышен и составляет ≥1:64, часто достигая очень высоких значений (1:1000 и более).

Термическая амплитуда — это не менее важный показатель, отражающий максимальную температуру, при которой антитела способны вызывать агглютинацию эритроцитов. Чем выше эта температура, тем более клинически значимым является заболевание. Если антитела активны только при очень низких температурах (например, до 15°C), они могут не вызывать серьезных проблем. Но если их термическая амплитуда высока (например, 30–32°C), они могут вызывать гемолиз даже при незначительном охлаждении, что приводит к тяжелой анемии. Именно высокая термическая амплитуда, а не только титр, определяет тяжесть клинических проявлений БХА.

Ниже представлена таблица, которая поможет систематизировать ключевые диагностические критерии.

Дополнительные исследования для поиска причины БХА

После подтверждения диагноза болезни холодовых агглютининов следующая важная задача — определить ее причину. БХА может быть первичной (идиопатической), когда причина неизвестна, или вторичной, развивающейся на фоне другого заболевания. Поиск первопричины критически важен, так как от этого может зависеть тактика ведения пациента.

С этой целью могут быть назначены следующие исследования:

• Скрининг на инфекции. Вторичная БХА часто ассоциирована с инфекциями, вызванными Mycoplasma pneumoniae, вирусом Эпштейна — Барр, цитомегаловирусом и другими возбудителями. Проводятся анализы на наличие антител к этим инфекционным агентам.
• Исследования для исключения лимфопролиферативных заболеваний. У пожилых пациентов БХА нередко является первым проявлением онкогематологического заболевания, такого как хронический лимфолейкоз или лимфома. Для их исключения выполняют электрофорез белков сыворотки, иммунофиксацию для выявления моноклонального белка (M-компонента), компьютерную томографию грудной и брюшной полостей. В некоторых случаях может потребоваться биопсия костного мозга.

Как правильно подготовиться к сдаче анализов

Правильная подготовка и процедура взятия крови при подозрении на БХА имеют решающее значение для получения достоверных результатов. Основная сложность заключается в том, что холодовые агглютинины активируются при охлаждении. Если образец крови охладится по пути в лабораторию, это приведет к агглютинации эритроцитов прямо в пробирке и искажению результатов многих тестов, включая общий анализ крови и определение титра.

Ключевое правило — сохранение тепла. Образец крови должен быть взят и доставлен в лабораторию при температуре, близкой к температуре тела (37°C). Для этого используются специальные термоконтейнеры или пробирку сразу после взятия крови помещают в теплую среду (например, грелку или подмышку пациента/медработника). Пациенту важно заранее уточнить в лаборатории, соблюдают ли они «тепловую цепочку» при работе с такими анализами. Сообщение врачу или медсестре о подозрении на болезнь холодовых агглютининов поможет им принять необходимые меры.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Аутоиммунная гемолитическая анемия». Национальное гематологическое общество, 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005.
3. Berentsen S., Barcellini W. Autoimmune Hemolytic Anemias. N Engl J Med. 2021 Oct 7;385(15):1407–1419.
4. Hoffman R., Benz E. J., Silberstein L. E., et al., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier; 2018.
5. Swiecicki, P. L., Hegerova, L. T., & Gertz, M. A. (2013). Cold agglutinin disease. Blood, The Journal of the American Society of Hematology, 122(7), 1114–1121.