Болезнь холодовых агглютининов: полное руководство по диагностике и лечению

Болезнь холодовых агглютининов (БХА) — это редкое аутоиммунное заболевание крови, при котором иммунная система человека начинает вырабатывать специфические антитела, называемые холодовыми агглютининами. Эти антитела при понижении температуры тела (обычно ниже 37 °C) атакуют собственные красные кровяные тельца — эритроциты. В результате эритроциты склеиваются (агглютинируют) и преждевременно разрушаются, что приводит к развитию хронической гемолитической анемии и нарушению кровообращения в мелких сосудах. Понимание механизмов, симптомов и современных подходов к терапии этого состояния является ключом к успешному контролю над заболеванием и поддержанию высокого качества жизни.

Что такое болезнь холодовых агглютининов и как она развивается

В основе болезни холодовых агглютининов лежит сбой в работе иммунной системы. Она начинает производить антитела, в основном класса IgM, которые активны при температурах ниже нормальной температуры тела. Наибольшую активность они проявляют в диапазоне от 4 до 20 °C. Когда человек попадает в условия холода, даже незначительного, эти антитела прикрепляются к поверхности эритроцитов. Этот процесс запускает каскад реакций:

• Агглютинация. Эритроциты, покрытые антителами, начинают слипаться друг с другом, образуя сгустки. Это затрудняет их прохождение по мелким кровеносным сосудам (капиллярам), особенно в охлажденных частях тела, таких как пальцы рук и ног, кончик носа, ушные раковины.
• Гемолиз. Прикрепление антител активирует систему комплемента — группу белков крови, которые являются частью врожденного иммунитета. Система комплемента завершает атаку, разрушая (лизируя) эритроциты. Этот процесс называется гемолизом.

Массовое разрушение эритроцитов приводит к анемии — состоянию, при котором в крови снижается уровень гемоглобина, белка, переносящего кислород. Именно анемия и нарушение микроциркуляции вызывают большинство симптомов БХА.

Причины развития БХА: первичные и вторичные формы

Болезнь холодовых агглютининов может возникать самостоятельно или быть следствием другого заболевания. В зависимости от этого выделяют две основные формы.

Первичная (идиопатическая) БХА — это самостоятельное заболевание, причина которого до конца не установлена. Она чаще всего развивается у людей старше 50–60 лет и имеет хроническое, медленно прогрессирующее течение. В этом случае сбой иммунной системы не связан с какими-либо другими патологиями.

Вторичная болезнь холодовых агглютининов развивается на фоне других состояний, которые провоцируют иммунную систему на выработку патологических антител. Наиболее частыми причинами являются:

• Инфекционные заболевания. Особенно часто БХА ассоциируется с инфекцией, вызванной Mycoplasma pneumoniae (вызывает атипичную пневмонию) или вирусом Эпштейна — Барр (вызывает инфекционный мононуклеоз). В этих случаях заболевание обычно носит острый и временный характер и проходит после излечения основной инфекции.
• Лимфопролиферативные заболевания. Это группа онкологических заболеваний, поражающих лимфатическую систему. Хронический лимфолейкоз, лимфомы и макроглобулинемия Вальденстрема могут сопровождаться развитием вторичной БХА. В таких случаях лечение направлено в первую очередь на основное онкологическое заболевание.
• Другие аутоиммунные заболевания. Иногда болезнь холодовых агглютининов может сочетаться, например, с системной красной волчанкой.

Важно понимать, что БХА сама по себе не является раком, но может быть его проявлением. Поэтому при постановке диагноза крайне важно провести полное обследование, чтобы исключить или подтвердить вторичный характер заболевания, так как от этого напрямую зависит тактика лечения.

Основные симптомы и признаки болезни холодовых агглютининов

Клиническая картина заболевания складывается из симптомов, связанных с анемией и нарушением кровообращения на холоде. Выраженность проявлений может сильно варьировать: от почти незаметных до тяжелых, требующих немедленного вмешательства.

Симптомы, связанные с хронической анемией:

• Постоянная слабость, повышенная утомляемость.
• Одышка даже при незначительной физической нагрузке.
• Бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
• Головокружение, шум в ушах.
• Учащенное сердцебиение (тахикардия).

Симптомы, вызванные воздействием холода:

• Акроцианоз. Наиболее характерный признак. При охлаждении пальцы рук и ног, кончик носа, мочки ушей приобретают синюшный или багровый оттенок из-за скопления склеенных эритроцитов в капиллярах. При согревании цвет кожи восстанавливается.
• Сетчатое ливедо. Появление на коже мраморного, синевато-фиолетового сетчатого рисунка, чаще на конечностях.
• Синдром Рейно. В некоторых случаях могут наблюдаться эпизоды спазма сосудов пальцев.

Симптомы, связанные с гемолизом (разрушением эритроцитов):

• Желтуха. Легкое пожелтение кожи и склер глаз из-за повышения уровня билирубина — продукта распада гемоглобина.
• Гемоглобинурия. Появление темной, почти черной мочи после пребывания на холоде. Это происходит из-за попадания в мочу свободного гемоглобина из разрушенных эритроцитов.
• Спленомегалия. Увеличение селезенки, так как именно она является одним из основных органов, где происходит разрушение поврежденных эритроцитов.

Методы диагностики БХА

Постановка диагноза болезни холодовых агглютининов требует комплексного подхода и основывается на жалобах пациента, данных осмотра и в первую очередь результатах лабораторных исследований. Диагностический поиск направлен не только на подтверждение самого заболевания, но и на выяснение его возможной причины.

Ниже представлена таблица с основными диагностическими тестами и их значением.

После подтверждения диагноза БХА обязательно проводится дополнительное обследование для поиска возможной вторичной причины. Оно может включать компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости, анализы на инфекции, а также при необходимости биопсию костного мозга.

Современные подходы к лечению болезни холодовых агглютининов

Тактика лечения зависит от тяжести симптомов и формы заболевания (первичной или вторичной). При легком течении, когда анемия выражена незначительно и нет серьезных жалоб, активная терапия может не требоваться. Основу лечения в таких случаях составляют общие рекомендации.

1. Избегание холода. Это краеугольный камень в лечении БХА. Пациентам рекомендуется:

• Тепло одеваться в холодное время года, используя многослойную одежду, носить перчатки, шапку и теплые носки.
• Избегать употребления холодных напитков и пищи.
• Поддерживать комфортную температуру в жилых и рабочих помещениях.
• Предупреждать всех медицинских работников о своем диагнозе, так как введение холодных внутривенных растворов или проведение операций без подогрева тела может спровоцировать гемолитический криз.

2. Медикаментозная терапия. Применяется при выраженной анемии, клинически значимых симптомах или необходимости проведения хирургических вмешательств.

• Ритуксимаб. Часто является препаратом первой линии. Это моноклональное антитело, которое уничтожает B-лимфоциты, вырабатывающие холодовые агглютинины.
• Иммуносупрессивная терапия. Могут использоваться препараты, подавляющие активность иммунной системы, например в комбинации с ритуксимабом. Глюкокортикостероиды (преднизолон) при болезни холодовых агглютининов, в отличие от других аутоиммунных анемий, малоэффективны.
• Ингибиторы комплемента. Новейший класс препаратов, которые блокируют систему комплемента, предотвращая разрушение эритроцитов.

3. Гемотрансфузии (переливание крови). Применяются только при тяжелой, угрожающей жизни анемии. Процедура требует особых мер предосторожности: донорская кровь и все инфузионные системы должны быть обязательно согреты до 37 °C, чтобы не спровоцировать массовую агглютинацию.

При вторичной БХА лечение в первую очередь направлено на основное заболевание (инфекцию или опухоль).

Прогноз и качество жизни при БХА

Прогноз при болезни холодовых агглютининов в целом благоприятный, особенно при первичной форме. Заболевание имеет хроническое течение, но при соблюдении мер предосторожности и адекватной терапии большинство пациентов могут вести полноценный и активный образ жизни. Современные методы лечения позволяют достичь длительной ремиссии и эффективно контролировать симптомы.

Для вторичных форм БХА прогноз напрямую зависит от течения основного заболевания. Успешное лечение лимфомы или инфекции обычно приводит и к исчезновению симптомов гемолитической анемии.

Многих беспокоит, можно ли жить нормальной жизнью с таким диагнозом. Ответ — да. Ключевым фактором является адаптация образа жизни и строгое избегание провоцирующих факторов, в первую очередь холода. Это требует определенной дисциплины, но позволяет минимизировать проявления болезни. Регулярное наблюдение у гематолога и своевременная коррекция терапии помогают предотвратить осложнения и поддерживать стабильное состояние на долгие годы.

Рекомендации по образу жизни: как избежать обострений

Соблюдение простых правил помогает значительно снизить частоту и тяжесть симптомов болезни холодовых агглютининов. Это основа управления заболеванием, которая находится в руках самого пациента.

• Одевайтесь по погоде. Всегда носите теплую одежду, даже если кажется, что на улице не очень холодно. Принцип многослойности работает лучше всего. Обязательны шапка, шарф и перчатки.
• Создайте комфортный микроклимат дома. Избегайте сквозняков и резких перепадов температур. С осторожностью используйте кондиционеры.
• Избегайте холодных продуктов. Откажитесь от напитков со льдом, мороженого и очень холодной пищи из холодильника.
• Планируйте поездки. Путешествия в страны с холодным климатом могут быть рискованными. Если поездка необходима, обсудите меры предосторожности с вашим врачом.
• Информируйте врачей. Перед любой медицинской процедурой, будь то визит к стоматологу или плановая операция, обязательно сообщайте всем специалистам о вашем диагнозе БХА.
• Вакцинация. Обсудите план вакцинации с вашим гематологом. Некоторые инфекции могут провоцировать обострение, поэтому профилактика важна, но должна проводиться под контролем.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Аутоиммунная гемолитическая анемия» / Разработчики: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. — 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3.
3. Berentsen S. How I manage patients with cold agglutinin disease // Br J Haematol. 2021. Vol. 193, № 5. P. 851–863.
4. Jäger U., Barcellini W., Broome C. M. et al. Diagnosis and treatment of autoimmune hemolytic anemia in adults: a consensus report from the International Working Group // Blood Rev. 2020. Vol. 41. Art. 100648.
5. Williams Hematology / K. Kaushansky, M. A. Lichtman, J. T. Prchal, M. M. Levi, O. W. Press, L. J. Burns, M. Caligiuri. — 9th ed. — McGraw-Hill Education, 2016.