Поражение почек: что такое криоглобулинемический гломерулонефрит

Криоглобулинемический гломерулонефрит — это специфическое воспалительное поражение почек, которое возникает из-за циркуляции в крови особых белков, называемых криоглобулинами. Эти белки обладают уникальным свойством — они выпадают в осадок (преципитируют) при понижении температуры тела ниже 37 °C. Когда это происходит в мелких сосудах почечных клубочков, запускается каскад иммунных реакций, приводящий к воспалению и повреждению почечной ткани. Понимание механизма этого заболевания является первым и самым важным шагом к контролю над ним, поскольку КГГН чаще всего является не самостоятельной болезнью, а проявлением другого, основного системного заболевания.

Что такое криоглобулины и как они связаны с почками

Чтобы понять суть криоглобулинемического гломерулонефрита, нужно сначала разобраться с его главным «виновником» — криоглобулинами. Представьте себе белки, которые ведут себя в крови как сахар, растворенный в холодной воде: при определенных условиях он начинает кристаллизоваться и выпадать в осадок. Криоглобулины — это аномальные иммуноглобулины (антитела), которые слипаются друг с другом при температуре ниже нормальной температуры тела. Этот процесс чаще всего происходит в мелких сосудах конечностей, кожи и внутренних органов, где температура может быть немного ниже.

Почки являются одним из самых уязвимых органов при этом состоянии. Их основная функция — фильтрация крови через систему микроскопических фильтров, называемых почечными клубочками (гломерулами). Механизм поражения почек выглядит следующим образом:

• Образование иммунных комплексов: Криоглобулины, циркулируя в крови, образуют крупные белковые конгломераты, или иммунные комплексы.
• Отложение в клубочках: Из-за своего размера эти комплексы не могут свободно пройти через почечные фильтры и застревают в стенках мелких сосудов гломерул.
• Воспалительная реакция: Организм воспринимает эти отложения как чужеродный объект и активирует иммунную систему для их устранения. В клубочки устремляются клетки-защитники (лейкоциты), которые выделяют активные вещества, вызывающие воспаление.
• Повреждение почек: Длительное воспаление разрушает нежную структуру почечных клубочков. Они теряют свою способность нормально фильтровать кровь: начинают пропускать в мочу белок и эритроциты, которые в норме должны оставаться в кровотоке, и хуже выводят токсины. Со временем это приводит к снижению функции почек.

Таким образом, КГГН — это классический пример иммунокомплексного заболевания, где собственная иммунная система, пытаясь бороться с аномальными белками, повреждает жизненно важный орган.

Основные причины развития криоглобулинемического гломерулонефрита

Криоглобулинемический гломерулонефрит редко возникает сам по себе. В подавляющем большинстве случаев он является следствием другого заболевания, которое и приводит к выработке патологических белков. Выявление и лечение этой первопричины — ключ к успешному лечению поражения почек. Наиболее частые состояния, ассоциированные с КГГН, включают:

• Хронические вирусные инфекции: Безусловным лидером является вирус гепатита C (ВГС). До 90% всех случаев смешанной криоглобулинемии связаны именно с этой инфекцией. Вирус стимулирует иммунную систему на постоянную выработку антител, часть из которых и становятся криоглобулинами. Реже причиной могут быть вирус гепатита B или ВИЧ.
• Аутоиммунные заболевания: При этих состояниях иммунная система атакует собственные ткани организма. Криоглобулины могут вырабатываться при таких болезнях, как системная красная волчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит.
• Гематологические заболевания: Это группа болезней крови и лимфатической системы, при которых происходит бесконтрольное размножение одного клона клеток, продуцирующих аномальный белок. Примерами являются множественная миелома, хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема.
• Идиопатическая форма: В редких случаях (около 5–10%) найти точную причину выработки криоглобулинов не удается. Такую форму называют идиопатической или эссенциальной.

Понимание первопричины критически важно, так как стратегия лечения будет направлена в первую очередь на ее устранение: противовирусная терапия при гепатите С, иммуносупрессивная терапия при аутоиммунных болезнях или химиотерапия при гематологических заболеваниях.

Как проявляется заболевание: симптомы и признаки

Проявления криоглобулинемического гломерулонефрита разнообразны и затрагивают не только почки, но и другие органы и системы. Это связано с тем, что криоглобулины могут откладываться в сосудах кожи, нервов и суставов. Часто именно системные проявления заставляют человека впервые обратиться к врачу. Ниже представлены наиболее характерные симптомы, сгруппированные для удобства.

Важно понимать, что не все симптомы обязательно присутствуют одновременно. У некоторых пациентов заболевание может долгое время протекать скрыто, проявляясь лишь изменениями в анализах мочи.

Типы криоглобулинемии и их значение для почек

В зависимости от состава аномальных белков, криоглобулинемию принято делить на три типа. Эта классификация имеет большое клиническое значение, поскольку разные типы связаны с разными причинами и имеют разный прогноз в отношении поражения почек.

• Тип I: Состоит из одного типа моноклонального иммуноглобулина (IgG, IgM или IgA). Этот тип чаще всего ассоциирован с гематологическими заболеваниями (например, множественной миеломой). Поражение почек при I типе встречается реже, но может проявляться острой почечной недостаточностью из-за «закупорки» сосудов густыми белковыми массами.
• Тип II (смешанная моноклональная): Это самый распространенный тип. Он состоит из смеси поликлональных иммуноглобулинов (обычно IgG) и одного моноклонального компонента (чаще всего IgM), который обладает активностью против других антител. Именно этот тип наиболее тесно связан с вирусом гепатита C и чаще всего вызывает криоглобулинемический гломерулонефрит с характерными системными проявлениями (васкулитом).
• Тип III (смешанная поликлональная): Состоит исключительно из смеси поликлональных иммуноглобулинов (например, IgG и IgM). Этот тип обычно связан с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка. Поражение почек при нем также возможно, но клиническая картина может быть более стертой.

Определение типа криоглобулинов помогает врачу сузить круг диагностического поиска основной причины заболевания и выбрать наиболее подходящую тактику лечения.

Почему важно вовремя распознать криоглобулинемический гломерулонефрит

Своевременное выявление КГГН имеет решающее значение для сохранения функции почек и общего прогноза. Опасность этого заболевания заключается в его способности к неуклонному прогрессированию при отсутствии адекватного лечения. Воспалительный процесс в почечных клубочках приводит к их постепенному рубцеванию (склерозу) и необратимой гибели. Этот процесс называется гломерулосклерозом.

Если заболевание не лечить, со временем число функционирующих клубочков уменьшается, и почки все хуже справляются со своей работой. Это приводит к развитию хронической болезни почек (ХБП), которая проходит несколько стадий. Финальной стадией является терминальная почечная недостаточность, когда почки практически полностью утрачивают свою функцию. На этом этапе для поддержания жизни пациенту требуется заместительная почечная терапия — диализ («искусственная почка») или трансплантация почки.

Главная цель — не допустить такого исхода. Ранняя диагностика и начало лечения основного заболевания (например, эрадикация вируса гепатита С) позволяют остановить или значительно замедлить повреждение почек. Во многих случаях удается добиться ремиссии, при которой воспаление в почках стихает, а их функция стабилизируется или даже частично улучшается. Поэтому при появлении таких симптомов, как отеки, изменения цвета мочи, кожная сыпь и боли в суставах, необходимо незамедлительно обратиться к врачу для обследования.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Криоглобулинемический васкулит». Разработчики: Ассоциация ревматологов России, Ассоциация нефрологов. — 2021.
2. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021 Oct;100(4S):S1-S276.
4. Roccatello D., Saadoun D., Ramos-Casals M., et al. Cryoglobulinaemia. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jul 12;4(1):11.
5. Couser W.G., Johnson R.J. The etiology and pathogenesis of immune-mediated glomerulonephritis. In: Feehally J., Floege J., Tonelli M., Johnson R.J., eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 6th ed. Elsevier; 2019: chap 19.