Диагностика криоглобулинемии: полный перечень необходимых анализов

Своевременная и точная диагностика криоглобулинемии является ключевым шагом на пути к контролю этого сложного состояния. Криоглобулинемия — это не самостоятельное заболевание, а синдром, при котором в крови циркулируют особые белки (криоглобулины), выпадающие в осадок при понижении температуры. Этот процесс может вызывать воспаление сосудов (васкулит) и поражение различных органов, чаще всего кожи, почек и нервной системы. Диагностический поиск представляет собой многоэтапный процесс, направленный не только на обнаружение самих криоглобулинов, но и на выявление основного заболевания, которое стало их причиной.

Что такое криоглобулины и почему их важно обнаружить

Для начала важно понять, с чем приходится иметь дело. Криоглобулины — это аномальные белки, относящиеся к классу иммуноглобулинов, которые обладают уникальным физическим свойством: они становятся нерастворимыми и образуют гелеподобный осадок (преципитат) при температуре ниже 37 °C. Когда кровь с такими белками проходит через более холодные участки тела (например, кожу рук и ног), они могут закупоривать мелкие сосуды, вызывая их воспаление — криоглобулинемический васкулит. Последствия этого процесса могут быть самыми разными: от кожной сыпи до тяжелой почечной недостаточности и нейропатии.

Обнаружение этих белков — это прямой указатель на наличие патологического процесса. Диагностика криоглобулинемии позволяет не только подтвердить причину симптомов, таких как пурпура, боль в суставах и слабость, но и запустить поиск первопричины. Часто криоглобулинемия является маркером скрытой инфекции (например, вирусного гепатита C), аутоиммунного или онкогематологического заболевания. Поэтому выявление криоглобулинов — это не конечная точка, а отправной пункт для дальнейшего, более глубокого обследования.

Основной анализ: как выявляют криоглобулины в крови

Центральным исследованием в диагностике является качественное и количественное определение криоглобулинов в сыворотке крови. Этот анализ требует строгого соблюдения правил на всех этапах, от взятия крови до ее обработки в лаборатории, так как от этого напрямую зависит точность результата. Несоблюдение температурного режима — главная причина ложноотрицательных результатов.

Процедура выглядит следующим образом:

• Забор крови. Кровь из вены забирают в предварительно нагретую пробирку. Сразу после взятия и до момента отделения сыворотки образец должен храниться при постоянной температуре 37 °C. Для этого используются специальные термоконтейнеры.
• Обработка в лаборатории. В лаборатории кровь центрифугируют также при 37 °C, чтобы отделить сыворотку от форменных элементов.
• Охлаждение и наблюдение. Полученную сыворотку помещают в холодильник при температуре 4 °C на срок до 7 дней. Лаборант ежедневно проверяет пробирку на наличие осадка (преципитата).
• Измерение. Если осадок появился, его количество измеряют. Результат выражается в виде криокрита — процентного соотношения объема осадка к общему объему сыворотки, или в виде концентрации белка.
• Проверка обратимости. Для подтверждения, что осадок — это именно криоглобулины, пробирку снова нагревают до 37 °C. Осадок должен полностью раствориться.

Крайне важно понимать, почему соблюдение температурного режима так критично. Если кровь охладится до поступления в лабораторию, криоглобулины могут выпасть в осадок вместе с клетками крови и быть удалены при центрифугировании. В итоге анализ покажет их отсутствие, даже если они есть в значительном количестве.

Классификация и типирование: определение типа криоглобулинемии

После подтверждения наличия криоглобулинов следующим шагом является определение их типа. Это имеет принципиальное значение, поскольку разные типы криоглобулинемии связаны с разными заболеваниями. Для типирования используются методы иммунохимического анализа, такие как иммунофиксация или иммуноэлектрофорез. Они позволяют определить, из каких именно иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) состоит криопреципитат и являются ли они моноклональными или поликлональными.

Ниже представлена общепринятая классификация криоглобулинов (классификация Бруе), которая помогает врачу сузить диагностический поиск.

Поиск первопричины: комплексное обследование для выявления основного заболевания

Определение типа криоглобулинемии задает вектор дальнейшего обследования. Цель этого этапа — найти то самое основное заболевание, которое привело к появлению аномальных белков. План обследования всегда индивидуален, но включает ряд стандартных тестов.

Основной перечень анализов для поиска первопричины криоглобулинемии:

• Маркеры вирусных инфекций. В первую очередь это анализ на антитела к вирусу гепатита C (анти-HCV) и определение РНК вируса (ПЦР-диагностика). Также проверяются маркеры вируса гепатита B (HBsAg) и ВИЧ-инфекции.
• Ревматологические пробы. Исследование на ревматоидный фактор (РФ) является обязательным, так как он часто входит в состав криоглобулинов II и III типов. Также важны анализы на антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к ДНК и другие специфические маркеры аутоиммунных заболеваний.
• Оценка системы комплемента. При криоглобулинемическом васкулите часто наблюдается снижение уровня компонентов комплемента (особенно C4), что отражает активность иммунного воспаления.
• Онкогематологический поиск. При подозрении на I тип криоглобулинемии необходимо углубленное обследование. Оно включает развернутый общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, электрофорез белков сыворотки и мочи для выявления моноклонального белка (М-градиента). В некоторых случаях может потребоваться стернальная пункция или трепанобиопсия костного мозга.

Оценка поражения органов: какие анализы покажут масштаб проблемы

Параллельно с поиском причины необходимо оценить, насколько криоглобулинемический васкулит успел повредить внутренние органы. Это важно для определения тактики ведения пациента и прогноза.

Стандартный комплекс исследований для оценки вовлеченности органов:

• Функция почек. Почки — один из главных органов-мишеней при криоглобулинемии. Необходимы общий анализ мочи (для выявления белка, крови), суточная протеинурия (количественное определение белка в моче за сутки), а также биохимический анализ крови на креатинин и мочевину с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
• Функция печени. Оцениваются уровни печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), билирубина, щелочной фосфатазы. Это особенно важно при подозрении на связь с гепатитом C.
• Общий и биохимический анализ крови. Позволяют оценить общее состояние организма, выявить анемию, воспалительные изменения (повышение СОЭ, С-реактивного белка).
• Инструментальные исследования. В зависимости от симптомов могут назначаться электронейромиография (при подозрении на поражение периферических нервов), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки. При наличии кожных проявлений может быть рекомендована биопсия кожи.

Таблица: сводный план диагностического поиска при криоглобулинемии

Чтобы систематизировать информацию, можно представить весь диагностический путь в виде последовательных шагов. Эта таблица поможет вам лучше понять логику обследования.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Криоглобулинемический васкулит». Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России». — 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3.
3. Cacoub P., Comarmond C., Domont F., Savey L., Desbois A. C., Saadoun D. Cryoglobulinemia vasculitis. Am J Med. 2015;128(9):950–958.
4. Ramos-Casals M., Stone J. H., Cid M. C., Bosch X. The cryoglobulinaemias. Lancet. 2012;379(9813):348–360.
5. Harrison's Principles of Internal Medicine / D. L. Kasper, A. S. Fauci, S. L. Hauser, D. L. Longo, J. L. Jameson, J. Loscalzo. — 20th ed. — New York: McGraw-Hill Education, 2018.
6. Goldman L., Schafer A. I., eds. Goldman-Cecil Medicine. — 26th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2020.