Органосохраняющие операции при аденомиозе: сохранение матки и репродукции

Диагноз «аденомиоз» часто вызывает у женщин репродуктивного возраста тревогу, связанную с риском потери матки и невозможностью иметь детей. Однако современные подходы в гинекологии позволяют эффективно решать эту проблему. Органосохраняющие операции при аденомиозе представляют собой передовое направление хирургического лечения, целью которого является не только устранение симптомов заболевания, таких как боль и обильные кровотечения, но и сохранение самого органа, а также восстановление или поддержание репродуктивной функции. Этот метод становится выбором для многих пациенток, которые планируют беременность или хотят избежать радикального вмешательства — гистерэктомии (удаления матки).

Что такое органосохраняющая операция при аденомиозе и ее цели

Органосохраняющая операция, также известная как циторедуктивная операция, — это хирургическое вмешательство, направленное на максимальное удаление патологических очагов аденомиоза из мышечной стенки матки (миометрия) с последующей реконструкцией органа. Аденомиоз, или внутренний эндометриоз, характеризуется прорастанием ткани, подобной эндометрию (внутренней слизистой оболочке матки), в ее мышечный слой. Это приводит к воспалению, увеличению матки в размерах, сильным болям и нарушениям менструального цикла. В отличие от гистерэктомии, которая является радикальным методом лечения и полностью исключает возможность беременности, циторедуктивная операция преследует иные цели.

Основные цели органосохраняющего лечения:

• Сохранение матки. Это ключевая задача, позволяющая сохранить анатомическую целостность репродуктивной системы.
• Устранение симптомов. Удаление очагов аденомиоза значительно уменьшает или полностью купирует хроническую тазовую боль, болезненные и обильные менструации.
• Восстановление фертильности. Устранение патологических тканей и восстановление нормальной структуры матки повышает шансы на наступление и успешное вынашивание беременности.
• Улучшение качества жизни. Избавление от изнуряющих симптомов позволяет женщине вернуться к полноценной активной жизни.

Показания к проведению органосохраняющих операций

Решение о необходимости и возможности проведения органосохраняющей операции принимается врачом индивидуально для каждой пациентки на основе комплексной оценки ее состояния. Не всем женщинам с аденомиозом требуется хирургическое лечение, но в ряде случаев оно является наиболее эффективным методом. Важно понимать, что главным фактором является желание женщины сохранить матку и свою репродуктивную функцию.

Ниже перечислены основные показания для такого вмешательства:

• Планирование беременности. Это основное показание для женщин репродуктивного возраста с бесплодием или невынашиванием беременности, связанными с аденомиозом.
• Узловая или диффузно-узловая форма аденомиоза. Локализованные очаги (аденомиомы) технически легче удалить, сохранив здоровую ткань миометрия, по сравнению с полностью диффузной формой, когда патологическая ткань равномерно распределена по всей стенке матки.
• Выраженный болевой синдром. Сильные, некупируемые медикаментозно боли, которые значительно снижают качество жизни.
• Обильные маточные кровотечения. Кровотечения, приводящие к анемии (снижению уровня гемоглобина) и не поддающиеся консервативной терапии.
• Неэффективность консервативного лечения. Если гормональная терапия и другие методы не приносят облегчения или противопоказаны.
• Желание пациентки сохранить орган. Даже при отсутствии репродуктивных планов, многие женщины психологически не готовы к удалению матки, и в таких случаях циторедуктивная операция может быть рассмотрена как альтернатива.

Основные виды хирургического лечения аденомиоза с сохранением матки

Выбор конкретного метода органосохраняющей операции зависит от формы, распространенности аденомиоза, размера и локализации очагов, а также от технического оснащения клиники и опыта хирурга. Основной тип вмешательства — это аденомиомэктомия, то есть иссечение узлов аденомиоза. Доступ к матке может осуществляться разными способами.

Ключевыми методами являются:

• Лапароскопическая аденомиомэктомия. Это «золотой стандарт» в современной хирургии. Операция проводится через несколько небольших проколов (0,5–1 см) в брюшной стенке с использованием видеокамеры и тонких инструментов. Этот метод менее травматичен, сопровождается меньшей кровопотерей, коротким периодом госпитализации и быстрым восстановлением.
• Лапаротомическая аденомиомэктомия. Это традиционная «открытая» операция, которая выполняется через разрез на передней брюшной стенке. К ней прибегают при крупных узлах, выраженном спаечном процессе или в случаях, когда лапароскопический доступ технически невозможен или небезопасен.
• Гистерорезектоскопия. Этот метод применяется только для удаления подслизистых (субмукозных) узлов аденомиоза, которые растут в полость матки. Операция выполняется через влагалище и шейку матки с помощью специального инструмента — гистерорезектоскопа, без разрезов на животе.

Для лучшего понимания различий между основными хирургическими доступами, рассмотрим их сравнительную характеристику в таблице.

Этапы подготовки, проведения и восстановления

Успех органосохраняющей операции при аденомиозе во многом зависит от тщательной подготовки, мастерства хирурга и правильного ведения послеоперационного периода. Понимание каждого этапа помогает пациентке снизить тревожность и активно участвовать в процессе лечения.

Подготовка. На этом этапе проводится комплексное обследование для точной оценки распространенности процесса и планирования операции. Оно включает УЗИ органов малого таза, часто с допплерометрией, и магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая позволяет с высокой точностью определить границы очагов и их отношение к здоровым тканям. Также проводятся стандартные предоперационные анализы крови и мочи, консультации смежных специалистов.

Ход операции. Независимо от доступа (лапароскопического или лапаротомического), хирург аккуратно иссекает все видимые очаги аденомиоза, стараясь максимально сохранить здоровую ткань миометрия. После удаления патологических узлов стенка матки тщательно ушивается, часто с использованием многорядных швов для обеспечения ее прочности. Это критически важный этап для предотвращения осложнений во время будущей беременности.

Восстановление. После операции пациентка несколько дней находится в стационаре под наблюдением. Вставать и ходить обычно разрешается уже в первые сутки. В течение нескольких недель рекомендуется ограничивать физические нагрузки, избегать подъема тяжестей и половых контактов. Полное восстановление занимает от 3 недель до 1,5 месяцев в зависимости от объема операции и типа доступа.

Риски и возможные осложнения после циторедуктивных операций

Как и любое хирургическое вмешательство, органосохраняющие операции несут определенные риски. Однако при выполнении в специализированной клинике опытным хирургом их вероятность минимальна. Важно честно обсуждать с врачом все потенциальные исходы, чтобы принять взвешенное решение.

К возможным осложнениям относятся:

• Рецидив аденомиоза. Поскольку удаляются только видимые очаги, микроскопические участки патологической ткани могут остаться и со временем привести к возобновлению симптомов. Риск рецидива снижается при последующей гормональной терапии и наступлении беременности.
• Спаечный процесс. Любая операция на органах брюшной полости может привести к образованию спаек — соединительнотканных тяжей между органами, что может вызывать боль или влиять на проходимость маточных труб.
• Инфекционные осложнения и кровотечение. Это общие риски для любой хирургической процедуры, которые минимизируются благодаря современным антибиотикам и техникам гемостаза (остановки кровотечения).
• Несостоятельность рубца на матке. Это наиболее серьезное, хотя и редкое, осложнение, которое может проявиться во время будущей беременности или родов. Риск разрыва матки по рубцу является основной причиной, по которой женщинам после таких операций рекомендуется родоразрешение путем планового кесарева сечения.

Беременность после операции: что нужно знать

Главный вопрос, который волнует многих женщин, — это возможность и безопасность беременности после органосохраняющей операции. Современная медицина дает на него положительный ответ, но с рядом важных оговорок. Планирование беременности после циторедуктивной операции требует терпения и ответственного подхода.

Планировать зачатие рекомендуется не ранее, чем через 6–12 месяцев после хирургического вмешательства. Этот период необходим для полноценного формирования и заживления рубца на матке. Более раннее наступление беременности сопряжено с высоким риском разрыва матки по мере ее роста.

Беременность у женщин, перенесших аденомиомэктомию, ведется как беременность высокого риска. Это означает более частое наблюдение, регулярный ультразвуковой контроль состояния рубца на матке. Родоразрешение практически всегда проводится путем планового кесарева сечения на сроке 37–38 недель, чтобы избежать сократительной деятельности матки в родах и минимизировать риск ее разрыва.

Список литературы

1. Аденомиоз: клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов. — М., 2021.
2. Адамян Л. В., Кулаков В. И., Андреева Е. Н. Эндометриозы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2006. — 416 с.
3. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1008 с.
4. Chapron C., Marcellin L., Borghese B., Santulli P. Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis // Nature Reviews Endocrinology. — 2019. — Vol. 15(11). — P. 666–682.
5. Practice Bulletin No. 114: Management of Endometriosis // Obstetrics & Gynecology. — 2010. — Vol. 116(1). — P. 223–236. (Reaffirmed 2018). American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
6. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) on the management of women with endometriosis // Human Reproduction Open. — 2022. — Vol. 2022(2).