Бесплодие при синдроме Ашермана: почему спайки в матке мешают забеременеть и выносить

Бесплодие при синдроме Ашермана является прямым следствием образования внутриматочных спаек, или синехий, которые механически и функционально нарушают нормальную работу матки. Эти рубцовые тяжи, формирующиеся внутри полости матки, могут частично или полностью ее перекрывать, повреждать слизистую оболочку (эндометрий) и делать наступление и вынашивание беременности невозможными. Понимание механизмов, лежащих в основе этого состояния, является первым и ключевым шагом на пути к восстановлению репродуктивной функции.

Что такое синдром Ашермана и как он связан с бесплодием

Синдром Ашермана (СА) — это патологическое состояние, характеризующееся наличием внутриматочных синехий, то есть спаек из соединительной ткани, которые соединяют стенки матки между собой. Представьте, что внутренняя полость матки, которая в норме должна быть свободной, как бы «склеивается» в одном или нескольких местах. Это приводит к уменьшению ее объема и, что самое важное, к повреждению эндометрия — той самой ткани, куда должен имплантироваться эмбрион и которая ежемесячно отторгается во время менструации. Прямая связь с бесплодием заключается в том, что внутриматочные синехии создают непреодолимые препятствия как для зачатия, так и для развития беременности.

Основные причины возникновения внутриматочных синехий

Ключевой причиной формирования спаек является травма базального, или росткового, слоя эндометрия. Этот глубокий слой отвечает за ежемесячное восстановление функциональной слизистой оболочки матки. Если он повреждается, нормальная регенерация нарушается, и на месте травмы разрастается рубцовая ткань. Чаще всего такое повреждение происходит в результате медицинских вмешательств или воспалительных процессов.

Вот перечень наиболее частых причин развития синдрома Ашермана:

• Внутриматочные хирургические вмешательства. Наиболее распространенная причина — это диагностические выскабливания и аборты, особенно если они проводятся в раннем послеродовом или послеабортном периоде, когда матка наиболее уязвима.
• Операции на матке. Хирургическое удаление миоматозных узлов (миомэктомия), операции по коррекции пороков развития матки (метропластика) также могут приводить к образованию внутриматочных синехий.
• Хронический эндометрит. Длительное воспаление слизистой оболочки матки, особенно специфической природы (например, туберкулезное), может вызвать фиброзные изменения и формирование спаек.
• Послеродовые осложнения. Осложненные роды, кесарево сечение, задержка частей плаценты в матке с последующим выскабливанием — все это факторы риска для развития синдрома Ашермана.
• Использование внутриматочных спиралей. В редких случаях длительное нахождение или осложненное удаление внутриматочной спирали может спровоцировать воспалительную реакцию и последующее образование синехий.

Механизм влияния спаек на возможность зачатия

Внутриматочные синехии делают зачатие невозможным сразу по нескольким причинам, действуя как на механическом, так и на биологическом уровне. Эффект от их присутствия можно сравнить с попыткой посадить семя в бесплодную, каменистую почву, которая к тому же перегорожена изнутри.

Основные механизмы, препятствующие зачатию:

1. Механическая преграда. Спайки могут физически перекрывать полость матки, создавая барьер для сперматозоидов на пути к маточным трубам. Если оплодотворение все же произошло в маточной трубе, синехии могут помешать эмбриону попасть в полость матки для имплантации.
2. Нарушение имплантации. Это ключевой фактор. Эмбрион может прикрепиться только к здоровому, рецептивному эндометрию. При СА большая часть эндометрия замещена рубцовой тканью, которая не имеет необходимых рецепторов, желез и сосудов для принятия эмбриона. Оставшиеся островки здоровой ткани слишком малы и неполноценны для успешной имплантации.
3. Блокада устьев маточных труб. Если спайки расположены в углах матки, они могут полностью заблокировать входы в маточные трубы, делая встречу яйцеклетки и сперматозоида невозможной.
4. Нарушение менструальной функции. Синдром Ашермана часто приводит к скудным менструациям (гипоменорее) или их полному отсутствию (аменорее), что косвенно свидетельствует о неполноценности эндометрия и его неготовности к беременности.

Проблемы с вынашиванием беременности при синдроме Ашермана

Даже если имплантация чудом произошла на небольшом участке здорового эндометрия, вынашивание беременности при наличии внутриматочных синехий сопряжено с крайне высокими рисками. Матка, пораженная спаечным процессом, не может обеспечить адекватные условия для роста и развития плода.

Основные риски для беременности на фоне СА:

• Привычное невынашивание беременности. Выкидыши на ранних сроках являются самым частым осложнением. Неполноценный эндометрий и плохое кровоснабжение не позволяют плаценте нормально сформироваться и функционировать.
• Плацентарная недостаточность. Плацента, прикрепившаяся к рубцовой ткани, не получает достаточного количества питательных веществ и кислорода. Это ведет к задержке роста плода, гипоксии и другим серьезным осложнениям.
• Патологическое прикрепление плаценты. Наличие рубцов в стенке матки значительно повышает риск врастания плаценты (placenta accreta), что является жизнеугрожающим состоянием в родах и требует сложного хирургического вмешательства.
• Преждевременные роды. Матка, ограниченная в объеме спайками, не может растягиваться по мере роста плода, что провоцирует преждевременное начало родовой деятельности.

Классификация и степени тяжести синдрома для прогноза беременности

Прогноз на успешную беременность напрямую зависит от степени выраженности спаечного процесса. Для оценки тяжести состояния используется несколько классификаций, которые учитывают распространенность синехий, их плотность и состояние оставшегося эндометрия. Ниже представлена упрощенная таблица, отражающая общие принципы классификации.

Симптомы, которые могут указывать на внутриматочные спайки

Заподозрить наличие синдрома Ашермана можно по ряду характерных признаков, особенно если в прошлом были факторы риска (выскабливания, операции). Главным симптомом является изменение характера менструаций, которое отражает уменьшение площади функционирующего эндометрия.

Вот основные симптомы, требующие внимания:

• Нарушения менструального цикла. Резкое уменьшение объема менструальных выделений (гипоменорея) или их полное прекращение (вторичная аменорея) после внутриматочного вмешательства — самый частый и характерный признак.
• Бесплодие. Невозможность забеременеть в течение года и более при регулярной половой жизни без контрацепции.
• Привычное невынашивание. Два и более самопроизвольных выкидышей подряд.
• Циклические боли внизу живота. Если спайки блокируют отток менструальной крови из матки, может развиться гематометра — скопление крови в полости матки, что вызывает сильные боли в дни предполагаемой менструации при ее отсутствии.

Появление любого из этих симптомов, особенно на фоне перенесенных операций на матке, является веским основанием для немедленного обращения к гинекологу для проведения углубленной диагностики.

Список литературы

1. Женское бесплодие: клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — М., 2021.
2. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. ASRM Practice Committee Opinion: Intrauterine adhesions // Fertility and Sterility. — 2017. — Vol. 107, № 1. — P. 41–45.
4. Deans R., Abbott J. Review of intrauterine adhesions // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2010. — Vol. 17, № 5. — P. 555–569.
5. Адамян Л. В., Кулаков В. И., Штыров С. В. Внутриматочная хирургия: руководство. — М.: Медицина, 1999.