Диагностика синдрома Ашермана: полный список обследований для подтверждения диагноза

Полная и точная диагностика синдрома Ашермана является первым и самым важным шагом на пути к восстановлению женского здоровья и репродуктивной функции. Под этим состоянием понимают образование внутриматочных синехий, то есть спаек, которые деформируют полость матки и нарушают нормальную работу эндометрия — ее внутренней слизистой оболочки. Поскольку симптомы могут быть неспецифичными, а последствия — серьезными, включая бесплодие и нарушения менструального цикла, крайне важно провести комплексное обследование. Цель диагностики — не просто предположить наличие проблемы, а визуализировать спайки, оценить их плотность, распространенность и степень вовлечения эндометрия, что напрямую влияет на дальнейшую тактику лечения.

Когда стоит заподозрить синдром Ашермана: сбор анамнеза и первичный осмотр

Диагностический поиск всегда начинается с подробной беседы с пациенткой и гинекологического осмотра. Сбор анамнеза, то есть вашей медицинской истории, играет ключевую роль, поскольку синдром Ашермана почти всегда является следствием травмы эндометрия. Врач обязательно уточнит наличие факторов риска и характерных жалоб. Эти данные позволяют сформировать обоснованное подозрение на наличие внутриматочных синехий и составить план дальнейшего обследования.

Ключевые моменты, на которые обращает внимание специалист:

• Перенесенные внутриматочные вмешательства. Это основной фактор риска. Наиболее часто к развитию спаек приводят аборты, диагностические выскабливания полости матки (особенно повторные), удаление полипов или миоматозных узлов, гистерорезектоскопия, а также осложненные роды, потребовавшие ручного обследования или кюретажа.
• Воспалительные заболевания. Перенесенный эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки), особенно на фоне внутриматочных манипуляций или послеродового периода, значительно повышает риск формирования синехий.
• Характер менструального цикла. Основной симптом — это изменение менструаций после перенесенного вмешательства. Женщины могут жаловаться на полное прекращение месячных (аменорея) или их резкое оскудение (гипоменорея). Кровь может быть темной и густой.
• Болевой синдром. Некоторые пациентки отмечают появление циклических болей внизу живота при отсутствии или скудном менструальном кровотечении. Это может происходить из-за того, что спайки блокируют отток менструальной крови.
• Репродуктивные проблемы. Бесплодие или привычное невынашивание беременности (повторяющиеся выкидыши) после ранее нормальной репродуктивной истории и перенесенных операций являются веским поводом для обследования на предмет синдрома Ашермана.

Инструментальная диагностика: от простого к сложному

После сбора анамнеза и осмотра для подтверждения диагноза внутриматочных синехий необходимо визуализировать полость матки. Для этого используются различные инструментальные методы, которые принято назначать по принципу «от простого к сложному» — от неинвазивных скрининговых процедур к более точным и информативным исследованиям.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза

Трансвагинальное УЗИ — это первый, базовый метод обследования. Это доступная, безболезненная и безопасная процедура, которая позволяет получить общее представление о состоянии матки и эндометрия. Во время исследования врач может выявить косвенные признаки, указывающие на возможное наличие синдрома Ашермана: истончение эндометрия, его прерывистость или нечеткость контуров, наличие гиперэхогенных (более ярких на экране) включений. Однако важно понимать, что стандартное УЗИ не всегда позволяет увидеть сами спайки, особенно если они тонкие и нежные. Поэтому его результаты часто являются лишь основанием для проведения более углубленной диагностики.

Методы с контрастированием: соногистерография и гистеросальпингография (ГСГ)

Чтобы лучше рассмотреть контуры полости матки, используются методики, при которых в нее вводится жидкость или контрастное вещество. Это позволяет «расправить» стенки и сделать спайки более заметными.

• Соногистерография (гидросонография). Это усовершенствованное УЗИ. Через тонкий катетер в полость матки вводится стерильный физиологический раствор, после чего проводится ультразвуковое сканирование. Жидкость создает контраст, и на экране врач может увидеть дефекты наполнения — участки, где жидкость не может пройти из-за наличия спаек. Метод более информативен, чем обычное УЗИ, и не несет лучевой нагрузки.
• Гистеросальпингография (ГСГ). Это рентгенологический метод. В полость матки вводится специальное рентгеноконтрастное вещество, после чего делается серия снимков. На рентгенограммах спайки видны как дефекты наполнения полости матки. ГСГ также позволяет оценить проходимость маточных труб, что важно при диагностике бесплодия. Однако этот метод связан с лучевой нагрузкой и может вызывать дискомфорт.

Гистероскопия — золотой стандарт диагностики внутриматочных синехий

Гистероскопия является наиболее точным и информативным методом диагностики синдрома Ашермана, по праву считаясь «золотым стандартом». Это эндоскопическая процедура, во время которой в полость матки через шейку матки вводится тонкий оптический прибор — гистероскоп, оснащенный видеокамерой. Изображение выводится на монитор, что позволяет врачу в режиме реального времени детально осмотреть всю полость матки изнутри.

Преимущество гистероскопии заключается в том, что она позволяет:

• Напрямую увидеть спайки. Врач может оценить их точное расположение, количество, толщину (от тонких пленочных до плотных мышечных), цвет и распространенность.
• Оценить состояние эндометрия. Можно увидеть, насколько сохранился функциональный слой эндометрия, что является критически важным для прогноза восстановления фертильности.
• Классифицировать степень тяжести синдрома. На основе увиденной картины определяется стадия заболевания, что помогает спланировать лечение.
• Перейти от диагностики к лечению. При обнаружении спаек во время диагностической гистероскопии процедура может быть сразу переведена в лечебную (оперативную). С помощью специальных микроинструментов, вводимых через канал гистероскопа, врач может аккуратно рассечь спайки.

Процедура обычно проводится под внутривенной анестезией, поэтому является безболезненной для пациентки. Многих беспокоит, является ли это полноценной операцией. Диагностическая гистероскопия — это малотравматичное вмешательство, которое чаще всего выполняется в амбулаторных условиях и не требует длительного восстановления.

Сводная таблица методов диагностики синдрома Ашермана

Для наглядности и лучшего понимания роли каждого метода в диагностическом процессе можно представить их характеристики в виде таблицы.

Подготовка к обследованиям: что нужно знать

Правильная подготовка к диагностическим процедурам важна для получения точных результатов и минимизации дискомфорта. Хотя конкретные рекомендации всегда дает лечащий врач, существуют общие правила. Большинство исследований полости матки, включая гистероскопию и ГСГ, проводятся в первой фазе менструального цикла, обычно на 5–10-й день, сразу после окончания менструации. В этот период эндометрий еще тонкий, что обеспечивает наилучшую визуализацию. Перед инвазивными процедурами может потребоваться сдать анализы (например, мазок на флору, анализы крови) для исключения противопоказаний. Важно строго следовать всем инструкциям специалиста, чтобы диагностика прошла максимально эффективно и безопасно.

Список литературы

1. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 1040 с.
2. Адамян Л. В., Шуршалина А. В. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) в практике гинеколога // Проблемы репродукции. – 2011. – № 3. – С. 57–62.
3. Практическая гинекология: Клинические лекции / под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. – 4-е изд., доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 735 с.
4. Hysteroscopy: A Practical Approach / Edited by S. S. K. Jayaprakasan. – Cambridge University Press, 2018. – 284 p.
5. The ASRM Practice Committee. ASRM Practice Committee Opinion on intrauterine adhesions // Fertility and Sterility. – 2017. – Vol. 107, No. 1. – P. 41–45.
6. Deans R., Abbott J. Review of intrauterine adhesions // Journal of Minimally Invasive Gynecology. – 2010. – Vol. 17, No. 5. – P. 555–569.