Гистероскопия при синдроме Ашермана: как метод позволяет увидеть и оценить спайки

Гистероскопия при синдроме Ашермана является золотым стандартом диагностики, позволяющим не только подтвердить наличие внутриматочных спаек (синехий), но и точно оценить их характер, расположение и степень распространенности. Этот метод дает врачу возможность буквально заглянуть внутрь полости матки с помощью специального оптического прибора и получить исчерпывающую информацию, недоступную при других видах обследования, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ). Понимание того, что именно увидит специалист во время процедуры, помогает пациентке осознать масштаб проблемы и важность последующего лечения.

Что такое синдром Ашермана и почему его сложно диагностировать без гистероскопии

Синдром Ашермана — это патологическое состояние, при котором в полости матки образуются спайки, или синехии. Эти спайки представляют собой тяжи из соединительной ткани, которые могут частично или полностью «склеивать» стенки матки между собой. Основной причиной их появления является травматизация базального (росткового) слоя эндометрия — внутренней слизистой оболочки матки. Чаще всего это происходит после осложненных абортов, диагностических выскабливаний, родов или внутриматочных операций.

Ключевая проблема диагностики внутриматочных синехий заключается в их «невидимости» для стандартных методов. Например, при проведении УЗИ органов малого таза врач может заподозрить проблему по косвенным признакам, таким как:

• Чрезмерно тонкий эндометрий, который не нарастает в соответствующую фазу цикла.
• Прерывистость или нечеткость контуров М-эха (ультразвукового отображения эндометрия).
• Отсутствие изображения полости матки в некоторых участках.

Однако ультразвуковое исследование не позволяет напрямую увидеть сами спайки, оценить их плотность и точную локализацию. Гидросонография (УЗИ с введением жидкости в полость матки) может дать больше информации, но только прямая визуализация, которую обеспечивает гистероскопия, дает полную картину. Именно поэтому гистероскопия считается наиболее точным и информативным методом для подтверждения или исключения диагноза «синдром Ашермана».

Диагностическая гистероскопия: «взгляд изнутри» на полость матки

Диагностическая гистероскопия — это малоинвазивная процедура, в ходе которой врач вводит через канал шейки матки тонкий оптический прибор — гистероскоп, оснащенный видеокамерой и источником света. Изображение с камеры в многократном увеличении выводится на монитор, что позволяет детально осмотреть стенки матки, состояние эндометрия и устья маточных труб.

Чтобы стенки матки расправились и стали доступны для осмотра, в полость подается стерильный физиологический раствор или газ. Это создает необходимое пространство и позволяет врачу тщательно исследовать каждый миллиметр слизистой. Процедура обычно проводится под внутривенной или местной анестезией, что делает ее комфортной и безболезненной для пациентки. Важно понимать, что именно прямое визуальное исследование позволяет отличить тонкие, паутинообразные спайки от плотных фиброзных тяжей, что принципиально влияет на дальнейшую тактику лечения.

Какие именно спайки можно увидеть во время процедуры

Во время гистероскопии врач может увидеть и оценить различные типы внутриматочных синехий, которые отличаются по своей структуре, плотности и влиянию на полость матки. Понимание этих различий критически важно для планирования хирургического лечения (гистерорезектоскопии). Вот основные типы спаек, которые визуализируются при осмотре:

• Нежные, пленочные спайки. Выглядят как тонкие, полупрозрачные паутинообразные нити или пленки. Они легко рвутся даже под напором жидкости или при легком касании кончиком гистероскопа. Чаще всего они состоят из поверхностных слоев эндометрия и легче всего поддаются лечению.
• Фиброзно-мышечные спайки. Это более плотные, белесоватые тяжи, покрытые эндометрием (иногда атрофичным). Они прочно соединяют стенки матки и не рвутся при простом контакте. Для их рассечения требуется использование специальных хирургических инструментов.
• Плотные соединительнотканные спайки. Самый тяжелый вид синехий. Они представляют собой грубые, лишенные эндометрия рубцовые тяжи, которые значительно деформируют полость матки. Их удаление является наиболее сложной задачей.
• Полная или частичная облитерация полости матки. В наиболее тяжелых случаях синдрома Ашермана спаечный процесс может привести к полному заращению (облитерации) полости матки, когда она превращается в сплошной конгломерат рубцовой ткани.

Помимо самих спаек, гистероскопия позволяет оценить состояние устьев маточных труб (могут быть вовлечены в спаечный процесс и заблокированы), а также общее состояние эндометрия — его толщину, цвет, наличие очагов воспаления или фиброза.

Оценка степени тяжести синдрома Ашермана по результатам гистероскопии

На основе данных, полученных в ходе гистероскопии, врач определяет степень тяжести синдрома Ашермана. Для этого используются специальные классификации, наиболее распространенной из которых является классификация Европейского общества гинекологической эндоскопии (ESGE) или Американского общества фертильности (AFS). Они учитывают распространенность спаек, их тип и степень вовлечения устьев маточных труб. Ниже представлена упрощенная таблица, которая наглядно демонстрирует принципы этой оценки.

Подготовка к процедуре и что происходит после

Правильная подготовка к гистероскопии важна для получения точных результатов. Обычно она включает несколько шагов, которые необходимо обсудить с лечащим врачом.

Вот основные этапы подготовки:

• Сроки проведения. Диагностическую гистероскопию чаще всего проводят в первой фазе менструального цикла (на 5–10-й день), сразу после окончания менструации. В этот период эндометрий наиболее тонкий, что обеспечивает наилучшую визуализацию.
• Обследование. Перед процедурой необходимо сдать стандартный набор анализов: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму (анализ на свертываемость), анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, а также мазок на флору из влагалища.
• Подготовка кишечника и питание. Накануне процедуры рекомендуется легкий ужин. Если гистероскопия проводится под общим наркозом, необходимо воздержаться от приема пищи и воды за 8–12 часов до нее.

После завершения гистероскопии пациентка некоторое время находится под наблюдением медицинского персонала. В первые дни могут наблюдаться незначительные тянущие боли внизу живота и скудные кровянистые выделения — это нормальная реакция организма. По итогам исследования врач составляет подробный протокол, в котором описывает все увиденное, и на его основе формирует план дальнейших действий. Если во время диагностической процедуры были обнаружены спайки, она может сразу перейти в лечебную — гистерорезектоскопию, во время которой синехии рассекаются с помощью специальных микроинструментов.

Список литературы

1. Гинекология: Национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1008 с.
2. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана). Клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов. — М., 2021.
3. Адамян Л. В., Шуршалина А. В. Внутриматочные синехии: этиология, патогенез, диагностика, клиника и лечение // Проблемы репродукции. — 2011. — № 4. — С. 27–34.
4. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, müllerian anomalies and intrauterine adhesions // Fertility and Sterility. — 1988. — Vol. 49 (6). — P. 944–955.
5. Deans R., Abbott J. Review of intrauterine adhesions // Journal of Minimally Invasive Gynecology. — 2010. — Vol. 17 (5). — P. 555–569.
6. Dreisler E., Kjer J. J. Asherman's syndrome: current perspectives on diagnosis and management // International Journal of Women's Health. — 2019. — Vol. 11. — P. 191–198.