Степени синдрома Ашермана: как классифицируют спайки и на что это влияет

Определение степени синдрома Ашермана — это ключевой этап в диагностике, который позволяет оценить масштаб проблемы и разработать наиболее эффективную стратегию лечения. Под этим состоянием понимают образование внутриматочных спаек, или синехий, которые могут частично или полностью заполнять полость матки. Классификация этого процесса не является просто формальностью; она напрямую влияет на прогноз восстановления менструальной функции, возможность наступления и вынашивания беременности, а также на выбор тактики хирургического вмешательства. Понимание степени тяжести заболевания дает и врачу, и пациентке ясную картину и помогает выстроить реалистичные ожидания.

Что такое внутриматочные синехии и зачем нужна их классификация

Внутриматочное сращение, или синдром Ашермана, — это патологическое состояние, при котором в полости матки образуются рубцовые тяжи из соединительной ткани. Эти тяжи, называемые синехиями, могут «склеивать» стенки матки между собой. В норме внутренний слой матки, эндометрий, является динамичной тканью, которая ежемесячно обновляется. Однако после травмирующих вмешательств (например, выскабливаний), воспалительных процессов или операций на матке может произойти повреждение его глубокого, базального слоя. Именно это повреждение запускает процесс рубцевания и формирования спаек.

Классификация внутриматочных синехий необходима по нескольким причинам:

• Стандартизация диагноза. Единая система оценки позволяет специалистам по всему миру говорить на одном языке, объективно описывая состояние полости матки.
• Прогнозирование исходов. Степень тяжести напрямую коррелирует с вероятностью восстановления нормального менструального цикла и шансами на успешную беременность после лечения.
• Планирование лечения. Объем и плотность спаек определяют сложность предстоящей операции (гистерорезектоскопии). Тонкие, пленочные спайки удалить значительно проще, чем плотные фиброзные тяжи, которые полностью перекрывают полость матки.
• Оценка эффективности терапии. Сравнивая состояние полости матки до и после лечения согласно одной и той же классификации, можно объективно оценить результаты вмешательства.

Таким образом, классификация превращает субъективное описание «много спаек» или «мало спаек» в четкую и понятную систему, которая служит надежным инструментом в руках врача.

Основные системы классификации синдрома Ашермана

На сегодняшний день в мировой практике используются несколько систем классификации внутриматочных сращений, но наибольшее распространение получили две. Обе они основаны на данных, полученных во время гистероскопии — визуального осмотра полости матки с помощью специального оптического прибора. Этот метод является «золотым стандартом» диагностики, так как позволяет не только увидеть спайки, но и оценить их структуру, плотность и точное расположение.

Основные классификации:

1. Классификация Американского общества репродуктивной медицины (ASRM, ранее AFS). Эта система, предложенная в 1988 году, является одной из самых популярных. Она оценивает состояние полости матки по трем параметрам: распространенности спаечного процесса, типу (характеру) спаек и менструальной функции пациентки. Каждому параметру присваиваются баллы, сумма которых определяет степень тяжести.
2. Классификация Европейского общества гинекологической эндоскопии (ESGE). Более современная система, которая также учитывает данные гистероскопии, но делает акцент на анатомических и функциональных аспектах, включая состояние устьев маточных труб и качество оставшегося эндометрия.

Хотя подходы несколько различаются, цель у них одна — предоставить максимально полную и объективную информацию о тяжести синдрома Ашермана для выбора оптимального пути лечения.

Классификация по шкале Американского общества репродуктивной медицины (ASRM)

Данная классификация является балльной и комплексно оценивает состояние полости матки. В зависимости от суммы набранных баллов, выделяют легкую, умеренную и тяжелую степень заболевания. Эта система помогает не только поставить диагноз, но и дать предварительный прогноз относительно восстановления репродуктивной функции.

Для наглядности основные критерии и соответствующие им степени можно представить в виде таблицы.

Важно понимать, что эта классификация — не приговор, а рабочий инструмент. Даже при тяжелой степени синдрома Ашермана современные хирургические методики в сочетании с последующей гормональной терапией могут привести к восстановлению полости матки и наступлению долгожданной беременности.

Как степень внутриматочного сращения влияет на симптомы и прогноз

Степень тяжести синдрома Ашермана напрямую определяет клиническую картину, с которой сталкивается женщина, и влияет на долгосрочный прогноз, особенно в вопросах деторождения. Последствия заболевания можно условно разделить на несколько групп.

Влияние на менструальный цикл:

• Легкая степень: менструации могут оставаться регулярными, но становятся менее обильными (гипоменорея). Иногда симптомы отсутствуют вовсе, и спайки становятся случайной находкой при обследовании по поводу бесплодия.
• Умеренная и тяжелая степени: уменьшение объема менструальной крови становится более выраженным. В тяжелых случаях, когда спайки перекрывают отток менструальной крови из полости матки или когда большая часть эндометрия атрофирована, наступает вторичная аменорея — полное прекращение менструаций.

Влияние на фертильность и вынашивание беременности:

• Спайки действуют как внутриматочный контрацептив, механически препятствуя имплантации эмбриона.
• Они могут перекрывать устья маточных труб, делая невозможным попадание яйцеклетки в полость матки.
• Даже если имплантация произошла, рубцовая ткань и недостаточное кровоснабжение поврежденного эндометрия могут привести к нарушению развития плаценты, что значительно повышает риск невынашивания беременности, замершей беременности и других акушерских осложнений.

Чем выше степень синдрома Ашермана, тем серьезнее эти риски. Восстановление фертильности после лечения напрямую зависит от возможности восстановить нормальную анатомию полости матки и сохранить достаточное количество здорового, функционального эндометрия.

Можно ли определить степень по симптомам без обследования

Пытаться самостоятельно определить степень тяжести внутриматочных синехий, основываясь только на симптомах, — невозможно и даже опасно. Выраженность клинических проявлений не всегда напрямую соответствует объему поражения полости матки. Например, одна-единственная, но плотная спайка в области внутреннего зева шейки матки может полностью заблокировать отток менструальной крови и вызвать аменорею, создавая ложное впечатление о тяжелом, тотальном поражении.

И наоборот, множественные, но тонкие, пленочные спайки могут занимать значительную часть полости матки, но при этом почти не влиять на объем менструальных выделений. Единственный достоверный способ оценить степень синдрома Ашермана — это прямое визуальное исследование полости матки.

Окончательный диагноз и стадия заболевания устанавливаются только врачом на основании гистероскопии. Этот метод позволяет детально изучить каждый сантиметр полости матки, оценить расположение, количество и структуру спаек, а также состояние оставшегося эндометрия. Только после такого комплексного обследования можно говорить о степени тяжести, прогнозе и плане дальнейших действий.

Список литературы

1. Гинекология: Национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 1008 с.
2. Адамян Л. В., Шуршалина А. В. Внутриматочное сращение: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика // Проблемы репродукции. – 2012. – № 5. – С. 68–75.
3. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. ASRM Practice Committee Opinion: Intrauterine adhesions. Fertil Steril. 2017;107(1):41-45.
4. Dreisler E, Kjer JJ. Asherman's syndrome: an update on diagnosis and treatment. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019 May;98(5):544-550.
5. Hooker AB, Lemmers M, Thurkow AL, Heymans MW, Opmeer BC, Brölmann HA, Mol BW, Huirne JA. Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long-term reproductive outcome. Hum Reprod Update. 2014 Mar-Apr;20(2):262-78.