Механизм развития пельвиоперитонита: как инфекция поражает брюшину

Механизм развития пельвиоперитонита представляет собой сложный процесс, который начинается с проникновения инфекции в малый таз и завершается воспалением брюшины — тонкой серозной оболочки, выстилающей его стенки и покрывающей внутренние органы. Это состояние не является самостоятельным заболеванием, а служит грозным осложнением воспалительных заболеваний женских половых органов. Понимание того, как именно инфекция распространяется и вызывает воспалительную реакцию, является ключом к своевременной диагностике и предотвращению тяжелых последствий, таких как бесплодие и хроническая тазовая боль.

Что такое тазовая брюшина и какова ее роль в организме

Тазовая брюшина — это нижний отдел брюшины, единого серозного «листа», который выстилает изнутри брюшную полость и полость малого таза. Чтобы представить это наглядно, можно вообразить ее как очень тонкий, гладкий и эластичный «мешок», в котором расположены органы. Эта оболочка выполняет несколько жизненно важных функций, и ее воспаление нарушает их все.

• Барьерная функция: Брюшина служит естественным барьером, который защищает органы от распространения инфекции. Она способна ограничивать очаги воспаления.
• Выделительная (экссудативная) функция: В норме брюшина выделяет небольшое количество серозной жидкости, которая смазывает поверхность органов, обеспечивая их свободное скольжение друг относительно друга. При воспалении выработка этой жидкости резко увеличивается.
• Всасывающая (резорбтивная) функция: Брюшина способна всасывать жидкость, продукты обмена веществ и, к сожалению, токсины, выделяемые бактериями. Эта способность объясняет быстрое развитие общей интоксикации организма при перитоните.
• Иммунная функция: В ткани брюшины содержится большое количество иммунных клеток, которые первыми реагируют на вторжение микроорганизмов.

Когда эта сложная и чувствительная структура воспаляется, нарушается работа не только репродуктивной системы, но и соседних органов, а продукты воспаления и токсины могут попадать в кровоток, вызывая системную реакцию организма.

Пути проникновения инфекции в малый таз: основные «ворота» для возбудителей

Инфекция не возникает в полости малого таза из ниоткуда. Для развития пельвиоперитонита микроорганизмы должны сначала попасть на брюшину. Существует несколько основных путей, по которым это происходит.

Вот основные пути распространения инфекционного процесса:

• Восходящий путь. Это наиболее частый сценарий. Инфекция поднимается из нижних отделов половых путей (влагалища и шейки матки) вверх: сначала в полость матки (вызывая эндометрит), затем по маточным трубам (сальпингит). Когда воспалительный секрет (экссудат), содержащий бактерии, изливается из маточных труб в брюшную полость, он напрямую контактирует с брюшиной, вызывая ее воспаление. Основными возбудителями часто выступают хламидии, гонококки, а также условно-патогенная флора (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки).
• Контактный (вторичный) путь. Воспаление тазовой брюшины может развиться при переходе инфекции с соседних органов, не относящихся к репродуктивной системе. Классический пример — острый аппендицит, когда воспаленный червеобразный отросток находится в малом тазу. Также источником могут быть воспалительные заболевания кишечника (дивертикулит) или мочевого пузыря.
• Лимфогенный и гематогенный пути. В более редких случаях микроорганизмы могут быть занесены в малый таз с током лимфы или крови из отдаленных очагов инфекции в организме. Такой механизм характерен, например, для туберкулезного поражения органов малого таза.

Важно понимать, что наличие инфекции в нижних отделах половых путей не всегда приводит к пельвиоперитониту. Для этого нужны способствующие факторы: снижение местного или общего иммунитета, внутриматочные вмешательства (аборты, установка ВМС), роды, менструация (когда канал шейки матки приоткрыт).

Этапы развития воспалительного процесса: от проникновения до поражения брюшины

Развитие воспаления тазовой брюшины — это каскад последовательных реакций организма на инфекционный агент. Процесс можно условно разделить на несколько ключевых этапов, которые разворачиваются достаточно быстро.

1. Альтерация (повреждение). На первом этапе происходит прямое повреждающее действие микроорганизмов и их токсинов на клетки брюшины (мезотелий). Это приводит к нарушению их целостности и функций.
2. Экссудация (выпот). В ответ на повреждение организм запускает острую воспалительную реакцию. Сосуды в области малого таза расширяются, их стенки становятся более проницаемыми. Через них в брюшную полость начинает пропотевать жидкая часть крови (плазма), содержащая белки, в том числе фибриноген, и иммунные клетки (лейкоциты). Так образуется воспалительный выпот, или экссудат.
3. Реакция брюшины. Брюшина отекает, становится тусклой и красной. На ее поверхности начинает откладываться белок фибрин, который выпадает из экссудата. Изначально это защитная реакция: фибрин склеивает петли кишечника, маточные трубы и яичники, пытаясь ограничить очаг инфекции и не дать ей распространиться по всей брюшной полости. Поверхность брюшины становится «липкой».
4. Развитие осложнений. Если иммунная система не справляется и лечение не начато, процесс прогрессирует. Экссудат может стать гнойным, формируются абсцессы (ограниченные полости с гноем), например, тубоовариальный абсцесс. Если защитные механизмы не срабатывают, воспаление может выйти за пределы малого таза и перейти в разлитой перитонит — состояние, угрожающее жизни.

Виды экссудата при пельвиоперитоните и их значение

Характер воспалительной жидкости (экссудата) в малом тазу напрямую отражает стадию и тяжесть воспалительного процесса. Определение его типа имеет важное значение для оценки состояния пациентки и выбора тактики лечения.

Ниже представлена таблица с основными видами экссудата.

Защитные механизмы организма: как тело пытается ограничить воспаление

Организм не является пассивным наблюдателем в процессе развития пельвиоперитонита. Он активно борется с инфекцией, пытаясь локализовать ее в пределах малого таза и не допустить распространения на всю брюшную полость. Основную роль в этом играют два механизма.

• Отложение фибрина. Как уже упоминалось, белок фибрин выпадает на поверхность воспаленной брюшины, склеивая между собой органы. Он, как клей, «запечатывает» очаг воспаления. Эти фибриновые спайки создают механический барьер для распространения инфекционного экссудата.
• Участие большого сальника. Большой сальник — это складка брюшины, богатая жировой тканью и иммунными клетками, которая свисает с желудка, как фартук, прикрывая петли кишечника. Обладая высокой подвижностью и пластичностью, сальник перемещается к очагу воспаления и «припаивается» к нему, дополнительно изолируя его от остальной брюшной полости. Его не зря называют «сторожевым псом брюшной полости».

Эффективность этих механизмов зависит от агрессивности возбудителя, состояния иммунной системы и своевременности начала лечения. Если эти барьеры не выдерживают, воспаление тазовой брюшины переходит в общую, более опасную форму — разлитой перитонит.

Последствия воспаления для брюшины: образование спаек и риск осложнений

Даже после успешного подавления инфекции воспалительный процесс оставляет после себя серьезные последствия. Главное из них — это образование спаек (сращений). Фибриновые наложения, которые в острой фазе выполняли защитную функцию, со временем организуются. В них прорастают сосуды и соединительная ткань, и они превращаются в плотные рубцовые тяжи — спайки.

Спаечный процесс в малом тазу является причиной целого ряда хронических проблем:

• Хроническая тазовая боль. Спайки ограничивают подвижность органов, натягивают нервные окончания, что приводит к постоянным или периодическим ноющим болям внизу живота.
• Бесплодие. Сращения могут деформировать, перегибать и полностью закупоривать маточные трубы, делая невозможной встречу яйцеклетки и сперматозоида. Это одна из ведущих причин трубного бесплодия.
• Внематочная беременность. Если просвет маточной трубы сужен, но не полностью перекрыт, оплодотворенная яйцеклетка может не успеть дойти до матки и имплантироваться в стенке трубы. Это жизнеугрожающее состояние.
• Нарушение функции соседних органов. Спайки могут вовлекать петли кишечника и мочевой пузырь, приводя к нарушениям их работы (запоры, болезненное мочеиспускание).

Именно поэтому основная цель лечения пельвиоперитонита — не только устранить инфекцию, но и минимизировать последствия воспаления, чтобы сохранить репродуктивное здоровье и качество жизни женщины.

Список литературы

1. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 1008 с.
2. Айламазян Э. К., Рябцева И. Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. – 5-е изд. – СПб.: СпецЛит, 2013. – 288 с.
3. Воспалительные заболевания органов малого таза. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов. – М., 2021. – 68 с.
4. Berek J. S., Novak E. R. Berek & Novak's Gynecology. – 16th ed. – Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019. – 1536 p.
5. Workowski K. A., Bolan G. A. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 // MMWR Recomm Rep. – 2015. – Vol. 64, No. RR-03. – P. 1–137.
6. Ross J., Guaschino S., Cusini M., Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease // Int J STD AIDS. – 2018. – Vol. 29, No. 2. – P. 108–114.