Диагностическая лапароскопия: золотой стандарт выявления пельвиоперитонита

Диагностическая лапароскопия является наиболее точным методом выявления пельвиоперитонита — острого воспаления брюшины в области малого таза. Когда симптомы, такие как резкая боль внизу живота, высокая температура и общее недомогание, создают неоднозначную клиническую картину, именно эта малоинвазивная операция позволяет врачу увидеть состояние внутренних органов своими глазами, поставить верный диагноз и незамедлительно определить дальнейшую тактику. Этот метод не просто подтверждает или опровергает подозрения, но и помогает отличить пельвиоперитонит от других неотложных состояний со схожими проявлениями, таких как острый аппендицит или апоплексия яичника.

Что такое пельвиоперитонит и почему его сложно диагностировать

Пельвиоперитонит представляет собой воспалительный процесс, затрагивающий брюшину — тонкую оболочку, выстилающую стенки брюшной полости и покрывающую внутренние органы в малом тазу. Чаще всего он возникает как осложнение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), когда инфекция из матки или маточных труб распространяется на окружающие ткани. Это состояние острое и требует немедленной медицинской помощи.

Основная сложность диагностики заключается в неспецифичности симптомов. Картина «острого живота», характерная для пельвиоперитонита, может наблюдаться при множестве других патологий. Врачу необходимо провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить:

• острый аппендицит;
• внематочную беременность;
• разрыв или перекрут кисты яичника;
• апоплексию яичника (кровоизлияние);
• острые заболевания кишечника.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) предоставляют важную, но косвенную информацию, например о наличии свободной жидкости в малом тазу. Однако только прямая визуализация, которую обеспечивает диагностическая лапароскопия, позволяет с максимальной точностью оценить характер воспаления и его распространенность.

Диагностическая лапароскопия как метод подтверждения диагноза

Этот метод является хирургической процедурой, которая выполняется с диагностической, а при необходимости и с лечебной целью. Суть метода заключается во введении через небольшие проколы в брюшной стенке специального оптического прибора — лапароскопа, оснащенного миниатюрной видеокамерой. Изображение с камеры в многократном увеличении передается на монитор, что дает хирургу детальный обзор органов малого таза.

Статус «золотого стандарта» диагностическая лапароскопия получила благодаря нескольким ключевым преимуществам. Она позволяет не только подтвердить наличие пельвиоперитонита, но и оценить степень его тяжести, выявить источник инфекции и определить, какие органы вовлечены в процесс. Важно, что при обнаружении патологии диагностическая процедура может моментально перейти в лечебную: хирург может санировать (промыть) брюшную полость, разделить спайки или удалить патологические образования, не прибегая к большой открытой операции (лапаротомии).

Ключевые признаки пельвиоперитонита, выявляемые при лапароскопии

Во время процедуры врач обращает внимание на специфические визуальные признаки, которые прямо указывают на наличие и характер воспалительного процесса. Эта информация имеет решающее значение для постановки окончательного диагноза. Вот основные лапароскопические находки при пельвиоперитоните:

• Патологический выпот (экссудат) в малом тазу. Врач оценивает его характер: он может быть серозным (прозрачным), фибринозным (с хлопьями белка фибрина), гнойным или геморрагическим (с примесью крови).
• Гиперемия и отек брюшины. Воспаленная брюшина выглядит покрасневшей, отечной, ее сосудистый рисунок становится ярко выраженным.
• Наложения фибрина. На поверхности матки, придатков и соседних органов видны белесоватые или желтоватые пленки фибрина, которые напоминают паутину. Это верный признак острого воспаления.
• Изменения со стороны маточных труб и яичников. Часто именно они являются источником инфекции. Трубы могут быть утолщены, отечны, из их отверстий может выделяться гной.
• Наличие спаек. При хронизации процесса или при тяжелом остром воспалении могут образовываться спайки — соединительнотканные тяжи между органами.

Обнаружение этих признаков позволяет не только подтвердить пельвиоперитонит, но и оценить стадию процесса, что напрямую влияет на выбор тактики лечения, в частности на объем антибактериальной терапии.

Этапы проведения диагностической лапароскопии

Процедура проводится в стационарных условиях и требует определенной подготовки. Понимание ее этапов помогает пациентам снизить тревожность и подготовиться к вмешательству. Процесс можно условно разделить на несколько ключевых стадий.

1. Подготовка. Включает стандартное предоперационное обследование: анализы крови и мочи, коагулограмму (оценка свертываемости крови), ЭКГ, консультацию анестезиолога. Накануне операции рекомендуется легкий ужин и очищение кишечника.
2. Анестезия. Диагностическая лапароскопия всегда выполняется под общим наркозом (эндотрахеальным). Это обеспечивает полное обезболивание и мышечное расслабление, необходимые для безопасности и комфорта пациента, а также для качественной работы хирурга.
3. Хирургический этап. Через небольшой разрез в области пупка в брюшную полость вводится специальная игла, через которую нагнетается углекислый газ. Это необходимо для создания рабочего пространства — газ приподнимает брюшную стенку, обеспечивая хороший обзор. Затем через этот же разрез вводится лапароскоп. При необходимости делаются 1–2 дополнительных прокола внизу живота для введения манипуляторов (тонких инструментов).
4. Осмотр. Хирург последовательно и тщательно осматривает все органы малого таза: матку, яичники, маточные трубы, а также прилегающие участки кишечника и мочевого пузыря. Оценивается состояние брюшины и наличие патологического выпота.
5. Завершение. После завершения осмотра (и, если потребовалось, лечебных манипуляций) инструменты извлекаются, углекислый газ из брюшной полости максимально удаляется. На места проколов накладываются косметические швы.

Восстановление после такой процедуры проходит значительно быстрее, чем после традиционной полостной операции. Как правило, пациентка может вставать уже через несколько часов, а выписка из стационара возможна на 2–3-и сутки.

Сравнение диагностической лапароскопии с другими методами исследования

Чтобы понять, почему лапароскопия считается «золотым стандартом» в сложных случаях, полезно сравнить ее с другими доступными методами диагностики. У каждого метода есть свои сильные и слабые стороны.

Показания и противопоказания к процедуре

Решение о проведении диагностической лапароскопии принимает лечащий врач на основании клинической картины, данных других обследований и общего состояния пациентки. Существуют четкие показания и противопоказания к этому вмешательству.

Основные показания к экстренной диагностической лапароскопии в гинекологии:

• подозрение на пельвиоперитонит при невозможности поставить точный диагноз другими методами;
• дифференциальная диагностика причин «острого живота»;
• подозрение на разрыв или перекрут кисты яичника, апоплексию;
• подозрение на прервавшуюся внематочную беременность;
• острые гнойные заболевания придатков матки (пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс).

Существуют и противопоказания, которые делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным, при которых процедура не может быть выполнена, относятся тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации, шоковые состояния, нарушения свертываемости крови. Относительными противопоказаниями могут быть выраженное ожирение, массивная спаечная болезнь после предыдущих операций, поздние сроки беременности.

Список литературы

1. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1008 с.
2. Воспалительные заболевания органов малого таза. Клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов. — М., 2021. — 78 с.
3. Адамян Л. В., Кулаков В. И., Штыров С. В. Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М.: Медицина, 1998. — 315 с.
4. Berek J. S., Novak E. R. Berek & Novak's Gynecology. — 16th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019. — 1568 p.
5. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 1056 с.