С чем можно спутать пельвиоперитонит: дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика пельвиоперитонита — одна из сложнейших задач в неотложной гинекологии и хирургии. Это состояние, при котором воспаляется брюшина малого таза, имеет симптомы, поразительно схожие с десятком других острых заболеваний. Ошибка в диагнозе или промедление могут привести к тяжелым последствиям. Понимание, какие именно состояния могут «маскироваться» под пельвиоперитонит, помогает оценить серьезность ситуации и подчеркивает абсолютную необходимость немедленного обращения за медицинской помощью при появлении тревожных признаков.

Почему так важна точная и быстрая диагностика пельвиоперитонита

Пельвиоперитонит (ПП) — это не самостоятельное заболевание, а грозное осложнение воспалительных процессов в органах малого таза (матки, маточных трубах, яичниках). Воспаление с органов переходит на брюшину — тонкую оболочку, выстилающую брюшную полость. Это состояние опасно для жизни, и вот почему быстрая и точная диагностика критически важна:

• Риск развития разлитого перитонита. Если процесс не остановить, воспаление распространяется на всю брюшную полость. Это состояние называется разлитым перитонитом и требует экстренного хирургического вмешательства, неся прямую угрозу жизни.
• Вероятность сепсиса. Инфекция из малого таза может попасть в кровоток, вызывая сепсис — системную воспалительную реакцию всего организма, которая может привести к отказу органов и летальному исходу.
• Последствия для репродуктивного здоровья. Даже если острую фазу удается купировать, перенесенный пельвиоперитонит часто приводит к образованию спаек в малом тазу. Спаечный процесс является одной из главных причин хронической тазовой боли, внематочной беременности и бесплодия в будущем.

Именно поэтому при малейшем подозрении на ПП врачи действуют максимально быстро, проводя дифференциальную диагностику, чтобы исключить другие патологии и начать правильное лечение.

Острые хирургические патологии со схожими симптомами

Чаще всего пельвиоперитонит приходится отличать от заболеваний, требующих немедленного хирургического вмешательства, которые известны под общим названием «острый живот».

Острый аппендицит. Это классический «двойник» гинекологических катастроф. Боль при аппендиците часто начинается в верхней части живота, затем смещаясь в правую подвздошную область. Однако при атипичном, тазовом расположении червеобразного отростка боль локализуется низко, как при ПП. Отличить их помогает тщательный гинекологический осмотр: при пельвиоперитоните болезненность при смещении шейки матки будет резко выражена, а при аппендиците этот симптом обычно отсутствует.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки. При прободении содержимое желудка изливается в брюшную полость, вызывая сильнейшую «кинжальную» боль вверху живота. Однако со временем содержимое может стекать в малый таз, и тогда появляются симптомы, схожие с ПП. Ключевое отличие — анамнез (наличие язвенной болезни в прошлом) и начальная локализация боли.

Острая кишечная непроходимость. Характеризуется схваткообразной болью в животе, вздутием, рвотой и отсутствием стула. При пельвиоперитоните также может наблюдаться парез (ослабление) кишечника, но боль носит более постоянный, а не схваткообразный характер.

Другие неотложные гинекологические состояния, имитирующие ПП

Клиническая картина пельвиоперитонита может быть очень похожа на другие острые проблемы в гинекологии, не связанные с инфекционным воспалением.

Прервавшаяся внематочная беременность. Это жизнеугрожающее состояние. Разрыв маточной трубы сопровождается резкой болью внизу живота, внутренним кровотечением, слабостью, головокружением, потерей сознания. Температура при этом обычно нормальная или слегка повышена, в отличие от высокой лихорадки при ПП. Важнейшими диагностическими признаками являются задержка менструации и положительный тест на беременность.

Апоплексия (разрыв) яичника. Происходит обычно в середине или второй половине менструального цикла. Характеризуется внезапной острой болью внизу живота, часто после физической нагрузки или полового акта. Если разрыв сопровождается значительным кровотечением, появляются признаки кровопотери (бледность, холодный пот, падение давления). Температура, как и при внематочной беременности, чаще всего остается нормальной.

Перекрут ножки кисты или опухоли яичника. При этом нарушается кровоснабжение образования, что вызывает острейшую, постоянную боль в животе, тошноту и рвоту. Боль настолько сильная, что пациентка не может найти себе места. В отличие от пельвиоперитонита, признаки выраженного инфекционного процесса (высокая температура, озноб) присоединяются позже, когда начинается некроз тканей.

Заболевания мочевыделительной системы как маска пельвиоперитонита

Близкое расположение органов мочевыделительной системы к органам малого таза может создавать диагностические трудности.

Острый пиелонефрит. Воспаление почек также сопровождается высокой температурой, ознобом и общей интоксикацией. Однако боль при пиелонефрите чаще локализуется в поясничной области, отдает в пах и сопровождается нарушениями мочеиспускания (частые, болезненные позывы). Анализ мочи выявляет большое количество лейкоцитов и бактерий, что не характерно для ПП на ранних стадиях.

Почечная колика. Она вызвана смещением камня в мочеточнике. Проявляется приступом невыносимо острой, схваткообразной боли в пояснице с иррадиацией (распространением) по ходу мочеточника вниз живота и в промежность. Пациенты беспокойны, мечутся. В отличие от пельвиоперитонита, при котором любое движение усиливает боль, при колике смена положения тела может приносить кратковременное облегчение.

Ключевые методы дифференциальной диагностики: как врач ставит диагноз

Чтобы отличить пельвиоперитонит от других заболеваний, врач использует комплексный подход, оценивая всю картину в совокупности, а не отдельные симптомы.

• Сбор анамнеза и осмотр. Врач подробно расспрашивает о характере боли, ее начале, связи с менструальным циклом, недавних родах, абортах или внутриматочных вмешательствах. Гинекологический осмотр на кресле является ключевым: резкая болезненность придатков, сводов влагалища и смещении шейки матки — важные признаки ПП.
• Лабораторные анализы. В общем анализе крови при пельвиоперитоните наблюдается высокий уровень лейкоцитов со сдвигом формулы влево и значительное повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), что указывает на острый бактериальный процесс.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. УЗИ помогает визуализировать изменения: наличие свободной жидкости в малом тазу, утолщение стенок маточных труб, формирование абсцессов (гнойников). Также УЗИ позволяет исключить внематочную беременность, кисты яичников и другие структурные патологии.
• Диагностическая лапароскопия. Это «золотой стандарт» диагностики в сложных случаях. Через небольшой прокол в брюшную стенку вводится видеокамера, которая позволяет врачу своими глазами увидеть состояние органов малого таза, наличие гноя, спаек и точно определить источник проблемы. Часто диагностическая процедура сразу переходит в лечебную.

Сравнительная таблица симптомов: пельвиоперитонит и другие заболевания

Для наглядности основные отличия ключевых состояний можно представить в виде таблицы. Важно помнить, что это лишь общая схема, и в реальной практике симптомы могут варьироваться.

Что делать при появлении тревожных симптомов

Главный и единственно верный план действий при появлении острой боли внизу живота, особенно в сочетании с повышением температуры, тошнотой или общим ухудшением самочувствия — немедленно вызвать скорую помощь. Категорически нельзя:

• Принимать обезболивающие. Они «смазывают» клиническую картину, затрудняя постановку правильного диагноза и создавая ложное впечатление улучшения.
• Прикладывать грелку к животу. Тепло только усиливает воспалительный процесс и может спровоцировать распространение инфекции.
• Пытаться лечиться самостоятельно или ждать, что «само пройдет». В случае с ПП и другими острыми состояниями время играет решающую роль. Каждый час промедления увеличивает риск осложнений.

Только своевременное обращение в стационар, где есть все условия для быстрой и точной диагностики, позволяет избежать тяжелых последствий и сохранить не только здоровье, но и жизнь.

Список литературы

1. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Воспалительные заболевания органов малого таза. Клинические рекомендации РФ. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
3. Айламазян Э. К., Рябцева И. Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. — 5-е изд. — СПб.: СпецЛит, 2015.
4. Неотложная хирургия органов брюшной полости: национальное руководство / под ред. В. С. Савельева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
5. Berek J.S., Novak E.R. Berek & Novak's Gynecology. — 16th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019.