Лапаротомия при пельвиоперитоните: когда необходима открытая операция

Лапаротомия при пельвиоперитоните — это хирургическое вмешательство, которое проводится через разрез на передней брюшной стенке и применяется в тяжелых, жизнеугрожающих ситуациях. Несмотря на развитие малоинвазивных технологий, таких как лапароскопия, открытая операция остается незаменимым методом лечения при распространенном гнойном воспалении брюшины малого таза. Решение о проведении лапаротомии принимается тогда, когда другие методы лечения неэффективны или несут слишком высокие риски, а состояние пациентки требует немедленных и радикальных действий для спасения жизни и сохранения здоровья.

Что такое пельвиоперитонит и почему он опасен

Пельвиоперитонит — это воспаление брюшины, выстилающей стенки и органы малого таза. Это не самостоятельное заболевание, а грозное осложнение других патологических процессов в репродуктивной системе или соседних органах. Чаще всего его причиной становятся воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), такие как сальпингит (воспаление маточных труб) или оофорит (воспаление яичников), а также осложнения после родов, абортов, внутриматочных вмешательств или разрыв гнойных образований (пиосальпинкса, абсцесса яичника).

Основная опасность пельвиоперитонита заключается в его способности быстро распространяться. Без своевременного и адекватного лечения инфекция может выйти за пределы малого таза, вызывая разлитой перитонит — тотальное воспаление всей брюшины. Это состояние приводит к развитию сепсиса (заражения крови) и полиорганной недостаточности, что представляет прямую угрозу для жизни. Именно поэтому при появлении симптомов — резкой боли внизу живота, высокой температуры, тошноты, рвоты, напряжения мышц живота — требуется немедленная медицинская помощь.

Лапароскопия или лапаротомия: в чем принципиальная разница

Выбор между лапароскопическим (через небольшие проколы) и лапаротомическим (через разрез) доступом зависит от тяжести и распространенности воспалительного процесса. Каждый метод имеет свои преимущества и применяется в строго определенных клинических ситуациях. Чтобы понять, почему в случае тяжелого пельвиоперитонита предпочтение отдается открытой операции, рассмотрим их ключевые различия.

Ключевые показания к проведению лапаротомии при пельвиоперитоните

Решение в пользу лапаротомии принимается хирургом на основании совокупности клинических данных, результатов обследования и, иногда, непосредственно во время диагностической лапароскопии, когда становится очевидна невозможность выполнить операцию малоинвазивно. Открытая операция — это не признак устаревшего подхода, а единственно верная тактика в критических ситуациях.

• Распространенный гнойный процесс. Если инфекция вышла за пределы малого таза, а в брюшной полости скопилось большое количество гноя и фибрина, полноценно очистить ее через небольшие проколы невозможно. Лапаротомия обеспечивает широкий доступ для тщательной санации — промывания антисептическими растворами, что является ключевым фактором для предотвращения дальнейшего распространения инфекции.
• Формирование абсцессов. Наличие крупных, множественных или межпетельных абсцессов (ограниченных скоплений гноя) требует их вскрытия и дренирования. Открытый доступ позволяет сделать это максимально безопасно, под прямым визуальным контролем, исключая риск повреждения соседних органов.
• Нестабильное состояние пациентки. При развитии септического шока, когда артериальное давление падает, а пульс учащается, требуется максимально быстрая и эффективная операция. Лапаротомия позволяет быстрее получить доступ к источнику инфекции и устранить его, что критически важно для стабилизации состояния.
• Выраженный спаечный процесс. Хронические воспалительные заболевания или предыдущие операции могут приводить к образованию плотных спаек между органами. Попытка разделить их лапароскопически чревата высоким риском повреждения кишечника или крупных сосудов. Лапаротомия дает возможность провести разделение спаек более безопасно.
• Невозможность установить точный источник инфекции. Если до операции неясно, что именно стало причиной перитонита (например, разрыв маточной трубы, аппендицит или перфорация кишечника), лапаротомия позволяет провести полную ревизию (осмотр) всех органов брюшной полости и малого таза, чтобы найти и устранить первопричину.
• Технические трудности при лапароскопии. Иногда операция начинается как лапароскопическая, но в процессе хирург сталкивается с непреодолимыми трудностями: плохой обзор из-за кровотечения или вздутия кишечника, невозможность удалить гнойные массы. В такой ситуации принимается решение о конверсии — переходе на лапаротомию. Это не осложнение, а взвешенный шаг для обеспечения безопасности пациентки.

Как проходит операция: основные этапы лапаротомии

Понимание того, что происходит во время операции, помогает снизить уровень тревоги. Лапаротомия по поводу пельвиоперитонита проводится под общим наркозом и состоит из нескольких последовательных этапов, каждый из которых преследует свою цель.

1. Подготовка и анестезия. Пациентку вводят в состояние медикаментозного сна. Анестезиолог на протяжении всей операции контролирует жизненно важные функции: дыхание, сердцебиение, давление.
2. Хирургический доступ. Хирург выполняет срединный разрез брюшной стенки. Его длина зависит от предполагаемого объема вмешательства, но всегда достаточна для полноценной работы.
3. Ревизия и устранение источника. После вскрытия брюшной полости врач проводит тщательный осмотр органов малого таза и брюшной полости. Первоочередная задача — найти и устранить источник инфекции. Это может быть удаление измененной маточной трубы (тубэктомия), ушивание перфорации или дренирование абсцесса. Объем операции всегда определяется индивидуально, с максимальным стремлением сохранить здоровые ткани и репродуктивную функцию, если это возможно.
4. Санация и дренирование. Это важнейший этап. Всю брюшную полость многократно промывают большими объемами стерильных растворов для механического удаления гноя, фибрина и бактерий. После этого в брюшную полость устанавливают дренажи — тонкие трубки, через которые в послеоперационном периоде будет отходить остаточное содержимое.
5. Завершение операции. Хирург послойно ушивает разрез на передней брюшной стенке. На кожу накладываются швы или скобки.

Жизнь после операции: восстановление и возможные последствия

Восстановление после лапаротомии — более длительный и сложный процесс, чем после лапароскопии, что обусловлено бо́льшим объемом вмешательства. Первые несколько дней пациентка проводит в стационаре под круглосуточным наблюдением. Проводится антибактериальная, обезболивающая и инфузионная терапия для восполнения жидкости и борьбы с интоксикацией.

Ранняя активизация — вставать и ходить с поддержкой можно уже на первые-вторые сутки — является важной частью профилактики осложнений, таких как тромбозы и пневмония. Швы обычно снимают на 7–10-й день. Полное восстановление занимает от 1,5 до 3 месяцев, в течение которых необходимо избегать поднятия тяжестей и интенсивных физических нагрузок.

Важно понимать, что пельвиоперитонит и перенесенная по его поводу операция могут иметь отдаленные последствия. Наиболее частым из них является образование спаек в малом тазу. Спайки могут приводить к хроническим тазовым болям, а также нарушать проходимость маточных труб, что становится причиной бесплодия или повышает риск внематочной беременности в будущем. Однако необходимо помнить, что лапаротомия в данной ситуации — это операция, направленная в первую очередь на спасение жизни. Вопросы восстановления репродуктивной функции решаются уже после полного выздоровления.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Воспалительные болезни женских тазовых органов». Российское общество акушеров-гинекологов. — 2021.
2. Гинекология. Национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1008 с.
3. Оперативная гинекология / под ред. В. И. Кулакова, Л. В. Адамян, М. В. Мынбаева. — М.: Медицина, 2007. — 808 с.
4. Савельев В. С., Кириенко А. И. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — 832 с.
5. Ross J., Chacko M. R., Gaydos C. A. Pelvic Inflammatory Disease // Sexually Transmitted Diseases: A Practical Guide for Primary Care. — Humana Press, 2018. — P. 131–147.