Когда операция при выпадении матки неизбежна: показания и виды вмешательств

Решение о хирургическом вмешательстве при выпадении матки принимается в тех случаях, когда консервативные методы лечения не принесли желаемого результата или степень пролапса гениталий значительно снижает качество жизни женщины. Это плановая процедура, основная цель которой — не просто устранить дискомфорт, а восстановить нормальное анатомическое положение органов малого таза, предотвратить развитие осложнений и вернуть женщине возможность жить полноценной жизнью без боли и ограничений. Понимание чётких показаний к операции и существующих видов вмешательств помогает снять тревогу и осознанно подойти к выбору тактики лечения совместно с врачом.

Абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению пролапса гениталий

Показания к операции делятся на две большие группы: абсолютные, при которых хирургическое лечение является единственным эффективным методом, и относительные, когда операция рекомендуется для улучшения качества жизни. Выбор всегда индивидуален и основывается на комплексной оценке состояния пациентки.

К основным показаниям для проведения операции относятся:

• Выраженная стадия пролапса. Третья и четвёртая стадии выпадения, когда матка полностью или частично выходит за пределы половой щели, являются абсолютным показанием к операции. На этих этапах консервативная терапия (упражнения, пессарии) уже неэффективна.
• Нарушение функции смежных органов. Пролапс гениталий часто сопровождается недержанием мочи, затруднённым мочеиспусканием, хроническими запорами или недержанием кала. Если эти симптомы значительно влияют на повседневную жизнь, операция становится необходимой для восстановления нормальной работы мочевого пузыря и кишечника.
• Рецидивирующие воспалительные заболевания. Постоянное нахождение шейки матки вне половых путей может приводить к её травматизации, образованию трофических язв и хроническим инфекциям, которые плохо поддаются медикаментозному лечению.
• Сексуальная дисфункция. Значительный дискомфорт, боль во время полового акта или невозможность его проведения — весомая причина для рассмотрения хирургического лечения.
• Неэффективность консервативных методов. Если на протяжении длительного времени (обычно 6-12 месяцев) лечебная физкультура, физиотерапия и использование пессариев не приводят к улучшению состояния при менее выраженных стадиях, ставится вопрос об операции.

Как стадия пролапса влияет на решение об операции

Стадия пролапса тазовых органов является одним из ключевых, но не единственным фактором при принятии решения о хирургическом вмешательстве. Для классификации используется международная система POP-Q, но в клинической практике для простоты часто применяют разделение на четыре степени, где каждая последующая описывает более тяжёлое состояние.

Вот как стадия заболевания соотносится с тактикой лечения:

• I степень: Стенки влагалища и матка опущены, но не выходят за пределы входа во влагалище. На этой стадии операция обычно не требуется. Основной упор делается на консервативные методы: укрепление мышц тазового дна (упражнения Кегеля), изменение образа жизни, гормональная терапия в менопаузе.
• II степень: Органы опускаются до входа во влагалище. Хирургическое лечение может быть рекомендовано, если пролапс быстро прогрессирует или вызывает выраженные симптомы (например, недержание мочи), которые не купируются другими методами.
• III степень: Матка и стенки влагалища выходят за пределы половой щели. Эта стадия является прямым показанием к операции, так как консервативные методы уже не способны вернуть органы в правильное положение.
• IV степень: Полное выпадение матки. Это самая тяжёлая форма, требующая обязательного хирургического вмешательства для предотвращения серьёзных осложнений, таких как ущемление петель кишечника или нарушение кровоснабжения органов.

Важно понимать, что даже при второй степени пролапса операция может быть лучшим выбором, если симптомы сильно нарушают привычный уклад жизни женщины. И наоборот, у пожилой пациентки с умеренным пролапсом и отсутствием жалоб может быть выбрана выжидательная тактика с использованием пессария.

Основные виды хирургических вмешательств при выпадении матки

Современная хирургия предлагает множество методик для коррекции пролапса гениталий. Выбор конкретного вида операции зависит от множества факторов: возраста пациентки, степени выпадения, наличия сопутствующих заболеваний, необходимости сохранения репродуктивной функции и сексуальной активности. Все операции можно условно разделить на несколько больших групп.

По цели вмешательства:

• Реконструктивные (органосохраняющие) операции. Их главная задача — укрепить связочный аппарат и мышцы тазового дна, чтобы вернуть матке и другим органам их нормальное положение. Такие операции являются предпочтительными для женщин, планирующих в будущем беременность. К ним относятся различные виды фиксации матки (например, крестцово-остистая фиксация, сакровагинопексия).
• Радикальные операции (с удалением матки). Гистерэктомия (удаление матки) в сочетании с пластикой тазового дна (кольпоперинеолеваторопластика) выполняется в тех случаях, когда сохранение органа нецелесообразно (например, при наличии миомы, атипических изменений эндометрия) или технически невозможно обеспечить надёжную фиксацию. Решение об удалении матки никогда не принимается легкомысленно и всегда обсуждается с пациенткой.

По используемым материалам:

• Пластика собственными тканями. Хирург использует собственные фасции, мышцы и связки пациентки для создания прочного каркаса, поддерживающего органы. Это классический и наиболее распространённый подход.
• Использование синтетических имплантов (сетки). В сложных случаях или при рецидивах пролапса для дополнительного укрепления могут использоваться специальные сетчатые эндопротезы. Они создают надёжную опору, снижая риск повторного выпадения. Использование сетчатых имплантов требует тщательного взвешивания всех преимуществ и рисков, так как сопряжено с вероятностью специфических осложнений.

По типу хирургического доступа:

• Влагалищный доступ. Большинство операций по поводу пролапса гениталий выполняется через влагалище. Этот метод наименее травматичен, не оставляет шрамов на животе и обеспечивает более быстрое восстановление.
• Лапароскопический доступ. Операция выполняется через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке. Этот метод позволяет с высокой точностью выполнить сложные реконструктивные вмешательства, например, сакровагинопексию, и также характеризуется коротким периодом реабилитации.
• Абдоминальный (лапаротомный) доступ. Выполняется через разрез на животе. Сегодня этот доступ используется редко, в основном при гигантских размерах матки, выраженном спаечном процессе или при необходимости одновременного выполнения других объёмных операций на органах брюшной полости.

Сравнительная таблица методов хирургического лечения пролапса

Для наглядности основные виды оперативных вмешательств и их характеристики сведены в таблицу. Это поможет лучше сориентироваться в существующих вариантах лечения.

Выбор оптимального метода операции: что учитывает врач

Выбор конкретной методики — это всегда совместное решение врача и пациентки, основанное на детальном анализе множества факторов. Не существует одной "лучшей" операции для всех. Хирург принимает во внимание всю совокупность данных, чтобы предложить наиболее подходящий и безопасный вариант в каждой уникальной ситуации.

Вот основные критерии, которые лежат в основе этого выбора:

• Возраст и общее состояние здоровья. Для молодых и соматически здоровых женщин могут быть предложены более сложные реконструктивные операции. У пожилых пациенток с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями предпочтение отдаётся менее травматичным и быстрым вмешательствам.
• Необходимость сохранения репродуктивной функции. Если женщина планирует беременность, рассматриваются исключительно органосохраняющие операции, направленные на укрепление связочного аппарата без удаления матки.
• Сексуальная активность. Для сексуально активных женщин крайне важно сохранить нормальную длину и эластичность влагалища. Облитерирующие (закрывающие) операции в таких случаях не рассматриваются.
• Степень и тип пролапса. Врач оценивает, какой из отделов тазового дна пострадал больше всего (передняя стенка, задняя, верхушка влагалища), и подбирает операцию, целенаправленно решающую именно эту проблему.
• Наличие сопутствующей гинекологической патологии. При наличии миомы матки больших размеров, патологии эндометрия или других заболеваний может быть принято решение о необходимости удаления матки (гистерэктомии) одновременно с пластикой тазового дна.
• Опыт хирурга и оснащённость клиники. Владение хирургом современными техниками, в том числе лапароскопическими, и наличие необходимого оборудования также играют важную роль в выборе метода лечения.

Открытый диалог с лечащим врачом, обсуждение всех возможных вариантов, их преимуществ и рисков — залог успешного лечения и возвращения к высокому качеству жизни после операции по поводу выпадения матки.

Список литературы

1. Выпадение женских половых органов: Клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов. — М., 2021. — 76 с.
2. Гинекология. Национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1008 с.
3. Оперативная гинекология / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян, М.А. Стрижаковой. — М.: Медицина, 2007. — 896 с.
4. ACOG Practice Bulletin No. 214: Pelvic Organ Prolapse. // Obstetrics and Gynecology. — 2019. — Vol. 134(5). — P. e126-e142.
5. Хирургическое лечение пролапса тазовых органов / под ред. А.М. Федорова, А.А. Шкарупы. — СПб.: Эко-Вектор, 2017. — 219 с.