Влагалищные свищи: обретение контроля над здоровьем и качеством жизни

Влагалищные свищи (ВВС) представляют собой патологические сообщения между влагалищем и соседними органами, такими как мочевой пузырь, прямая кишка или уретра. Эти аномальные каналы приводят к непроизвольному выделению мочи, кала или газов через влагалище, что вызывает значительный физический дискомфорт и психосоциальные трудности. Основными причинами формирования влагалищных свищей являются осложнения тяжелых родов, гинекологические операции, травмы, а также хронические воспалительные заболевания.

Тип ВВС определяет характер выделений: при пузырно-влагалищных свищах наблюдается постоянное подтекание мочи, при ректовагинальных свищах — неконтролируемое выделение каловых масс и газов. Диагностика влагалищных свищей включает гинекологический осмотр, проведение проб с красителями, цистоскопию и ректороманоскопию для точной локализации и оценки размеров дефекта. Единственным радикальным методом лечения влагалищных свищей является хирургическое закрытие свища, направленное на восстановление целостности тканей и разделение органов.

Единственным радикальным методом лечения влагалищных свищей является хирургическое закрытие дефекта с восстановлением анатомии тазового дна.

Основные типы влагалищных свищей

Классификация влагалищных свищей основывается на их анатомической локализации, то есть на том, между какими именно органами сформировался патологический канал. Понимание типа ВВС критически важно для определения тактики диагностики и хирургического лечения.

Выделяют следующие основные типы влагалищных свищей:

• Пузырно-влагалищные свищи (ПВС): Самый распространенный вид ВВС, при котором формируется сообщение между мочевым пузырем и влагалищем. Основным проявлением является постоянное или периодическое непроизвольное подтекание мочи через влагалище.
• Ректовагинальные свищи (РВС): Возникают в результате образования канала между прямой кишкой и влагалищем. Клинически проявляются неконтролируемым выделением каловых масс, газов и кишечного содержимого через влагалище, часто сопровождаясь неприятным запахом и раздражением слизистой.
• Уретровагинальные свищи: Этот тип влагалищных свищей характеризуется сообщением между уретрой (мочеиспускательным каналом) и влагалищем. Ведут к недержанию мочи, схожему с пузырно-влагалищными свищами, но локализация дефекта иная.
• Энтеро-влагалищные свищи: Более редкий, но тяжелый тип, когда свищ соединяет петли тонкого или толстого кишечника (кроме прямой кишки) с влагалищем. При этом наблюдается выделение через влагалище кишечного содержимого, газов, а иногда и непереваренной пищи.
• Коло-влагалищные свищи: Подобно энтеро-влагалищным, но конкретно связывают часть толстой кишки (ободочную, сигмовидную) с влагалищем. Симптомы аналогичны ректовагинальным, но с возможным более обильным выделением содержимого.

Причины возникновения влагалищных свищей: факторы риска и этиологические аспекты

Образование влагалищных свищей (ВВС) всегда является следствием повреждения тканей, которое приводит к формированию патологического сообщения между влагалищем и соседним органом. Этиологические факторы, или непосредственные причины, разнообразны и зачастую взаимосвязаны, включая акушерские травмы, последствия хирургических вмешательств, воспалительные процессы, лучевое воздействие и онкологические заболевания. Понимание этих факторов риска критически важно для профилактики и выбора адекватной тактики лечения.

Акушерские причины влагалищных свищей и осложнения родов

Осложнения во время родов являются одной из наиболее частых причин возникновения ВВС, особенно в развивающихся странах, где доступ к квалифицированной акушерской помощи ограничен. Патологические роды могут приводить к ишемии (нарушению кровоснабжения) и последующему некрозу (отмиранию) тканей, формируя свищ спустя несколько дней или недель после родоразрешения.

К основным акушерским факторам риска и причинам относятся:

• Затяжные и обструктивные роды: Длительное сдавливание тканей влагалища, мочевого пузыря или прямой кишки между головкой плода и костями таза матери приводит к ишемическому некрозу.
• Несоответствие размеров плода и таза матери: Если головка плода слишком велика для родовых путей, это усиливает компрессию тканей и риск повреждения.
• Травматичные инструментальные роды: Применение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора может вызвать прямое повреждение стенок влагалища, мочевого пузыря или прямой кишки.
• Глубокие разрывы промежности и влагалища: Тяжелые разрывы III и IV степени, особенно при неадекватном или несвоевременном ушивании, могут осложняться формированием ректовагинального свища.
• Неправильно выполненная или осложненная эпизиотомия/перинеотомия: Осложнения заживления или инфицирование разреза могут способствовать образованию свища.

Ятрогенные причины и хирургические вмешательства

Значительная доля влагалищных свищей является следствием медицинских манипуляций, чаще всего хирургических операций на органах малого таза. Ятрогенные повреждения возникают из-за непреднамеренного травмирования тканей, нарушения их кровоснабжения или неполноценного восстановления после операции.

Наиболее распространенные хирургические вмешательства, которые могут привести к образованию ВВС:

• Гистерэктомия: Удаление матки, особенно при наличии сопутствующей патологии или осложнений, может привести к повреждению мочевого пузыря, мочеточников или прямой кишки, формированию пузырно-влагалищных или ректовагинальных свищей.
• Операции по поводу пролапса тазовых органов: Коррекция опущения влагалища, матки или мочевого пузыря с использованием синтетических материалов или собственных тканей пациентки может сопровождаться риском формирования свища.
• Кесарево сечение: Редко, но может вызывать повреждение мочевого пузыря, особенно при осложненных операциях.
• Операции на прямой кишке и анальном канале: Хирургическое лечение геморроя, свищей прямой кишки, трещин анального канала может привести к образованию ректовагинального свища.
• Урологические операции: Вмешательства на мочевом пузыре или уретре, такие как удаление дивертикулов или лечение недержания мочи, могут стать причиной пузырно-влагалищных или уретровагинальных свищей.

Механизмы формирования в этих случаях включают прямое травматическое повреждение, ишемию тканей вследствие перевязки сосудов, инфицирование операционной раны или неадекватное сопоставление краев тканей при ушивании.

Воспалительные и инфекционные заболевания

Хронические воспалительные процессы и специфические инфекции могут вызывать деструкцию тканей, что приводит к формированию свищевых ходов. Эти состояния ослабляют стенки органов, делая их уязвимыми для образования ВВС.

Среди воспалительных и инфекционных причин выделяют:

• Болезнь Крона: Хроническое воспалительное заболевание кишечника, которое часто сопровождается образованием свищей между петлями кишечника, а также между кишечником и влагалищем (энтеро-влагалищные или коло-влагалищные свищи).
• Дивертикулит: Воспаление дивертикулов (выпячиваний) кишечника, особенно сигмовидной кишки, может привести к формированию абсцесса и его последующему прорыву во влагалище.
• Абсцессы в области таза: Прорыв тазового абсцесса (например, параметрита, абсцесса дугласова пространства) во влагалище или соседние органы.
• Инфекции: Некоторые хронические инфекции, такие как туберкулез, актиномикоз, могут вызывать некроз тканей и формирование свищей.
• Венерические заболевания: В редких случаях тяжелые и нелеченные венерические заболевания могут способствовать деструкции тканей.

Злокачественные новообразования и лучевая терапия

Онкологические процессы в органах малого таза представляют собой серьезный фактор риска для развития влагалищных свищей. Как сама опухоль, так и методы её лечения могут привести к деструкции тканей.

Влагалищные свищи могут быть вызваны следующими онкологическими причинами:

• Прорастание опухоли: Злокачественные новообразования шейки матки, влагалища, прямой кишки или мочевого пузыря могут прорастать в соседние органы, разрушая их стенки и образуя свищ.
• Распад опухоли: Некроз и распад больших опухолевых масс также может приводить к формированию сообщения.
• Лучевая терапия: Облучение органов малого таза при лечении рака (например, рака шейки матки, прямой кишки, мочевого пузыря) может вызвать отсроченный лучевой некроз тканей. Свищи, развившиеся после лучевой терапии, обычно сложны для лечения из-за низкой регенеративной способности облученных тканей.

Травматические повреждения

Прямые травмы области таза, хотя и являются менее частой причиной, также могут привести к формированию влагалищных свищей.

К травматическим причинам относятся:

• ДТП: Автомобильные аварии с повреждением тазовых органов.
• Падения на острые предметы: Прямое проникновение и повреждение.
• Огнестрельные и колото-резаные ранения: Прямое повреждение стенок влагалища и соседних органов.
• Инородные тела во влагалище: Длительное нахождение инородных тел, вызывающее пролежни и некроз тканей.

Редкие причины и системные состояния

В некоторых случаях влагалищные свищи могут формироваться на фоне более редких состояний или быть связаны с сопутствующими системными заболеваниями, которые нарушают процессы заживления и регенерации.

К таким факторам относятся:

• Врожденные аномалии: Крайне редко, но могут встречаться врожденные свищи, обусловленные нарушениями эмбрионального развития.
• Прием некоторых медикаментов: Длительное применение системных кортикостероидов или иммунодепрессантов может ухудшать заживление тканей и увеличивать риск осложнений после травм или операций.
• Нарушения питания и иммунодефицитные состояния: Тяжелая кахексия, авитаминозы или иммунодефицитные состояния (например, при ВИЧ-инфекции) снижают способность тканей к регенерации и повышают риск инфицирования, способствуя образованию и незаживлению свищей.

Симптомы влагалищных свищей: клинические проявления и как их распознать

Влагалищные свищи (ВВС) проявляются разнообразными клиническими признаками, интенсивность и характер которых зависят от типа свища, его размера, локализации и органов, которые он соединяет. Основным и наиболее беспокоящим симптомом влагалищных свищей является непроизвольное выделение содержимого соседнего органа (мочи, кала, газов) через влагалище, что вызывает значительный дискомфорт, раздражение и психоэмоциональные трудности.

Общие проявления влагалищных свищей

Независимо от конкретного типа влагалищного свища, существует ряд общих симптомов, которые сигнализируют о наличии патологического сообщения и требуют внимательного отношения. Эти проявления часто являются следствием постоянного контакта слизистой влагалища с агрессивными биологическими жидкостями.

• Постоянные или периодические выделения из влагалища: Характер выделений зависит от типа свища. Это может быть моча, кал, газы, кишечное содержимое или их комбинация.
• Неприятный запах: Постоянный, часто зловонный запах, который обусловлен наличием мочи, кала или инфицированного содержимого во влагалище.
• Раздражение и воспаление слизистой влагалища и промежности: Контакт с мочой или калом, имеющими кислую или щелочную среду, приводит к мацерации (размягчению и отслаиванию) кожи и слизистых оболочек, вызывая зуд, жжение, покраснение и боль.
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей или влагалища: Постоянное присутствие содержимого кишечника или мочи во влагалище создает благоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов, приводя к частым циститам, вагинитам или вульвовагинитам.
• Болезненность во время полового акта (диспареуния): Раздражение и воспаление тканей влагалища могут вызывать боль при сексуальных контактах.
• Психологический дискомфорт и социальная изоляция: Неконтролируемые выделения и неприятный запах приводят к значительному снижению качества жизни, чувству стыда, депрессии и избеганию социальных контактов.

Специфические симптомы различных типов влагалищных свищей

Клинические проявления влагалищных свищей напрямую зависят от того, между какими органами образовался патологический ход. Понимание этих различий помогает точно распознать тип свища и своевременно обратиться за специализированной помощью.

Пузырно-влагалищные свищи (ПВС): непроизвольное выделение мочи

При пузырно-влагалищных свищах формируется сообщение между мочевым пузырем и влагалищем, что приводит к непроизвольному и постоянному выделению мочи. Этот симптом является наиболее ярким и обычно сразу указывает на проблему.

• Постоянное подтекание мочи через влагалище: Моча может выделяться каплями или струйками, особенно при изменении положения тела, кашле, чихании, физической нагрузке. В тяжелых случаях моча вытекает непрерывно.
• Характерный запах мочи: Неприятный запах, постоянно исходящий от промежности и одежды.
• Постоянное ощущение влажности: Невозможность сохранить сухость в области промежности, необходимость частой смены гигиенических прокладок или белья.
• Раздражение кожи промежности: Моча вызывает мацерацию и дерматит, сопровождающиеся зудом, жжением и покраснением.
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей: Частые эпизоды цистита, пиелонефрита из-за восходящей инфекции.

Ректовагинальные свищи (РВС): неконтролируемое выделение кала и газов

Ректовагинальные свищи образуют канал между прямой кишкой и влагалищем, что ведет к крайне неприятным и социально дезадаптирующим симптомам, связанным с выходом кишечного содержимого.

• Непроизвольное выделение газов через влагалище: Первый и часто наиболее ранний симптом.
• Неконтролируемое выделение каловых масс: Кал, особенно жидкий или полуоформленный, выходит через влагалище. Это может быть как постоянное подтекание, так и периодическое выделение при дефекации или повышении внутрибрюшного давления.
• Характерный зловонный запах: Постоянный кишечный запах, который может быть очень интенсивным и тяжело поддающимся маскировке.
• Раздражение и воспаление слизистой влагалища: Контакт с калом приводит к выраженному дерматиту, зуду, жжению, гиперемии и изъязвлениям в области влагалища и промежности.
• Рецидивирующие вагиниты: Инфекции влагалища из-за постоянного попадания кишечной флоры.
• Инородные тела во влагалище: Иногда пациентки отмечают наличие непереваренных частиц пищи во влагалищных выделениях.

Уретровагинальные свищи: подтекание мочи через уретру

Уретровагинальные свищи соединяют уретру (мочеиспускательный канал) с влагалищем. Их симптомы схожи с пузырно-влагалищными, но могут иметь некоторые особенности, связанные с локализацией дефекта.

• Недержание мочи через влагалище: Моча может подтекать постоянно или при напряжении, особенно при повреждении сфинктерного аппарата уретры.
• Болезненность при мочеиспускании (дизурия): Возможное проявление из-за воспаления в области свища.
• Частые инфекции мочевыводящих путей: Как и при ПВС, риск инфекций значительно возрастает.
• Раздражение слизистой влагалища: Из-за постоянного контакта с мочой.

Энтеро- и коло-влагалищные свищи: кишечное содержимое во влагалище

Эти типы свищей, связывающие тонкий или толстый кишечник (за исключением прямой кишки) с влагалищем, встречаются реже, но имеют более тяжелые клинические проявления.

• Выделение кишечного содержимого через влагалище: Это могут быть газы, жидкий кал, частично переваренная пища, слизь или даже пищеварительные соки.
• Выраженное раздражение и воспаление: Из-за агрессивного воздействия ферментов кишечника слизистая влагалища и кожа промежности подвергаются сильному раздражению, что может приводить к изъязвлениям.
• Резкий зловонный запах: Часто более интенсивный, чем при ректовагинальных свищах, из-за наличия содержимого тонкого кишечника.
• Нарушение общего состояния: В некоторых случаях возможно развитие дегидратации, электролитных нарушений, а также истощения из-за потери питательных веществ через свищ.
• Частые инфекции: Влагалищные и восходящие инфекции.

Современная диагностика влагалищных свищей: инструментальные и лабораторные методы

Эффективное лечение влагалищных свищей (ВВС) начинается с точной и всесторонней диагностики. Целью обследования является не только подтверждение наличия свища, но и определение его локализации, размера, типа, состояния окружающих тканей, а также выявление возможных осложнений и причин возникновения патологии. Комплексный подход, включающий сбор анамнеза, гинекологический осмотр, специализированные инструментальные и лабораторные исследования, позволяет сформировать полную клиническую картину и выбрать оптимальную тактику хирургического вмешательства.

Первичная консультация и сбор анамнеза

Начальный этап диагностики влагалищных свищей всегда включает подробный сбор анамнеза и тщательный гинекологический осмотр. Это позволяет получить важную информацию о характере жалоб, истории заболевания и потенциальных факторах риска.

• Сбор анамнеза: Врач уточняет детали появления симптомов, их интенсивность, связь с родами, операциями, травмами или хроническими заболеваниями. Важно выяснить характер выделений (моча, кал, газы, гной), их объем, постоянство, а также наличие сопутствующих симптомов, таких как боль, зуд, лихорадка. Особое внимание уделяется акушерскому анамнезу (осложнения родов, количество родов), перенесенным гинекологическим, урологическим или колопроктологическим операциям, а также наличию воспалительных заболеваний кишечника (например, болезнь Крона), онкологических процессов или лучевой терапии.
• Гинекологический осмотр: Проводится осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал. Врач оценивает состояние слизистой оболочки, наличие воспаления, мацерации, рубцовых изменений, атрофии. Свищевое отверстие может быть визуализировано как небольшое углубление или дефект на стенке влагалища. Иногда свищ обнаруживается при пальпации влагалища в виде уплотнения или инфильтрата.
• Бимануальное и ректовагинальное исследование: Позволяет оценить подвижность и состояние органов малого таза, наличие инфильтратов или опухолей, а также пропальпировать свищевой ход между прямой кишкой и влагалищем.

Инструментальные методы диагностики влагалищных свищей

Инструментальные исследования играют ключевую роль в точной локализации, оценке размера и конфигурации влагалищного свища, а также в определении состояния соседних органов. Эти методы позволяют получить детализированную визуализацию патологического процесса.

Визуализирующие методы для локализации свища

Для точного определения расположения и протяженности свищевого хода применяются различные визуализирующие техники, каждая из которых имеет свои преимущества для конкретного типа ВВС.

• Цистоскопия: Применяется для диагностики пузырно-влагалищных и уретровагинальных свищей. В мочевой пузырь через уретру вводится тонкий эндоскопический инструмент (цистоскоп), что позволяет осмотреть внутреннюю поверхность мочевого пузыря и обнаружить свищевое отверстие. Во время цистоскопии может быть выполнена ретроградная цистография с контрастом или пробное введение красителя.
• Ректороманоскопия и колоноскопия: Эти эндоскопические методы используются для диагностики ректовагинальных, коло-влагалищных и энтеро-влагалищных свищей. Ректороманоскопия позволяет осмотреть прямую кишку и дистальные отделы сигмовидной кишки, тогда как колоноскопия обеспечивает визуализацию всего толстого кишечника. С их помощью можно обнаружить свищевое отверстие со стороны кишечника, оценить состояние слизистой оболочки и исключить другие патологии, такие как опухоли или воспалительные заболевания кишечника.
• Фистулография: Представляет собой рентгенологическое исследование с контрастированием свищевого хода. В свищевое отверстие во влагалище вводится тонкий катетер, через который подается рентгеноконтрастное вещество. Серия рентгеновских снимков позволяет визуализировать ход свища, его направление, разветвления и связь с соседними органами. Этот метод особенно ценен для сложных и множественных ВВС.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: Трансвагинальное или трансабдоминальное УЗИ может выявить наличие жидкости или инфильтратов в области свища, а также оценить состояние стенок мочевого пузыря и прямой кишки. Для более детальной визуализации ректовагинальных свищей применяется эндоректальное УЗИ, которое позволяет оценить структуру анальных сфинктеров и протяженность свища.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: МРТ является одним из наиболее информативных методов диагностики ВВС, особенно при подозрении на сложные или высоко расположенные свищи. Она позволяет с высокой точностью определить локализацию, размер, протяженность свищевого хода, его связь с соседними органами, а также оценить состояние окружающих мягких тканей и выявить воспалительные изменения или абсцессы. МРТ незаменима при планировании хирургического лечения.
• Компьютерная томография (КТ) органов малого таза: КТ с контрастированием также может использоваться для визуализации свищей, особенно при наличии воспалительных инфильтратов или абсцессов. Она дополняет информацию, полученную другими методами, и помогает в оценке костных структур таза, что важно при травматических свищах.

Функциональные пробы и тесты

Функциональные тесты помогают не только подтвердить наличие влагалищного свища, но и определить, какой именно орган затронут.

• Тампонный тест (тест с синькой или индигокармином): Является одним из самых простых и эффективных методов для диагностики пузырно-влагалищных и уретровагинальных свищей. Во влагалище вводится несколько сухих марлевых тампонов. Затем в мочевой пузырь через катетер вводится стерильный физиологический раствор, окрашенный метиленовым синим или индигокармином. Через 15-30 минут тампоны извлекаются. Окрашивание тампонов синим цветом свидетельствует о наличии сообщения между мочевым пузырем (или уретрой) и влагалищем. Интенсивность окрашивания может косвенно указывать на размер свища.
• Тест с контрастом для прямой кишки: Для выявления ректовагинальных свищей может применяться введение раствора метиленового синего или другого красителя в прямую кишку с последующим наблюдением за влагалищем. Появление красителя во влагалище подтверждает наличие свища.

Лабораторные методы диагностики

Лабораторные исследования дополняют данные инструментальных методов, помогая оценить общее состояние организма, выявить воспалительные процессы и инфекции, а также исключить сопутствующие заболевания.

При подозрении на влагалищный свищ назначаются следующие лабораторные анализы:

• Общий анализ крови: Может выявить признаки воспаления (повышение уровня лейкоцитов, СОЭ), анемию (часто развивающуюся при длительных воспалительных процессах или хронических потерях).
• Общий анализ мочи: Позволяет обнаружить признаки инфекции мочевыводящих путей (лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия), что часто сопутствует пузырно-влагалищным и уретровагинальным свищам.
• Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам: Проводится при наличии признаков инфекции для идентификации возбудителя и подбора эффективной антибактериальной терапии.
• Бактериологический посев отделяемого из влагалища: Помогает выявить патогенную флору, которая может стать причиной вагинитов, цервицитов, а также оценить степень микробной обсемененности влагалища. При ректовагинальных ВВС часто обнаруживается кишечная микрофлора.
• Биохимический анализ крови: При энтеро-влагалищных или обширных коло-влагалищных свищах может потребоваться оценка уровня электролитов, белка, креатинина для выявления нарушений водно-электролитного баланса или истощения.
• Биопсия тканей свища: При подозрении на онкологическую природу влагалищного свища или на специфические воспалительные заболевания (например, болезнь Крона, туберкулез) обязательно проводится биопсия с гистологическим исследованием образцов тканей. Это позволяет подтвердить или исключить злокачественный процесс и определить характер воспаления.

Хирургическое лечение влагалищных свищей: принципы и виды операций

Хирургическое вмешательство является основным и наиболее эффективным методом лечения влагалищных свищей (ВВС). Цель операции состоит в восстановлении анатомической целостности органов, разделении патологического сообщения между влагалищем и соседним органом, а также устранении непроизвольного выделения содержимого. Успех хирургического лечения во многом зависит от тщательной предоперационной подготовки, правильного выбора хирургического доступа и адекватной техники выполнения операции, учитывающей тип, размер, локализацию свища и состояние окружающих тканей.

Основные принципы хирургического лечения влагалищных свищей

При любом виде влагалищного свища хирург придерживается ряда фундаментальных принципов, которые обеспечивают максимальную эффективность и минимизируют риск рецидивов. Эти принципы включают подготовку тканей, адекватное иссечение, надежное ушивание и при необходимости использование дополнительных методов для укрепления зоны операции.

• Предоперационная подготовка и отсрочка операции: Важнейшим шагом является полное разрешение острого воспаления, отека и инфильтрации тканей в области свища. В большинстве случаев операцию откладывают на 3-6 месяцев после травмы или предшествующего вмешательства, чтобы дать тканям возможность восстановиться, улучшить их кровоснабжение и уменьшить риск послеоперационных осложнений. Исключением могут быть острые случаи с развитием абсцессов, требующие неотложного дренирования.
• Адекватное иссечение свищевого хода: Некротизированные, рубцово-измененные и ишемизированные ткани свищевого канала должны быть полностью удалены до границ здоровых, хорошо кровоснабжаемых тканей. Это создает условия для полноценного заживления и предотвращает образование новых свищей.
• Мобилизация тканей и закрытие дефектов без натяжения: Края отверстий в стенках органов (мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища) должны быть достаточно мобилизованы, чтобы их можно было сопоставить и ушить без натяжения. Натяжение тканей — частая причина расхождения швов и рецидива свища.
• Послойное ушивание дефектов: Каждый орган (мочевой пузырь, прямая кишка, влагалище) ушивается отдельными швами, восстанавливая его целостность. Швы на разных органах должны располагаться в разных плоскостях и не совпадать, чтобы избежать образования единого канала и обеспечить надежную герметичность.
• Интерпозиция здоровых тканей: Между ушитыми стенками влагалища и соседнего органа часто помещают прослойку хорошо васкуляризированных (с хорошим кровоснабжением) тканей. Это может быть большой сальник, лоскут брюшины, лоскут из мышцы (например, жиро-мышечный лоскут из большой половой губы по Мартиусу). Интерпозиция тканей обеспечивает дополнительное питание, заполняет "мертвое" пространство и создает механический барьер, предотвращая рецидив.
• Адекватное дренирование: В послеоперационном периоде может быть установлено дренаж для отведения мочи (уретральный катетер или цистостома) при пузырно-влагалищных свищах, или временная колостома (выведение части кишки на переднюю брюшную стенку) при ректовагинальных и энтеро-влагалищных свищах. Это снижает давление на швы и предотвращает контакт заживающих тканей с агрессивным содержимым (моча, кал), способствуя более успешному заживлению.

Виды хирургических доступов при операциях на влагалищных свищах

Выбор хирургического доступа определяется локализацией свища, его размером, сложностью, а также наличием сопутствующей патологии. Современная хирургия предлагает несколько основных подходов, каждый из которых имеет свои преимущества и показания.

• Вагинальный доступ (трансвагинальный):
  • Показания: Небольшие и средние свищи, расположенные низко во влагалище, особенно пузырно-влагалищные и некоторые ректовагинальные свищи. Этот доступ является предпочтительным, если позволяет локализация свища и состояние тканей.
  • Преимущества: Менее инвазивный, не требует вскрытия брюшной полости, минимальная травматичность, более короткий период восстановления, отсутствие видимых шрамов на животе.
  • Примеры операций: Иссечение свища с послойным ушиванием, операция Латцко (частичная кольпоклезис при высоко расположенных пузырно-влагалищных свищах после гистерэктомии), различные виды фистулопластики с использованием местных тканей.
• Абдоминальный доступ (трансабдоминальный):
  • Показания: Высоко расположенные, большие, сложные, рецидивирующие свищи, множественные свищи, свищи после лучевой терапии, а также свищи, требующие широкой мобилизации тканей, резекции части мочевого пузыря или кишки, или интерпозиции большого сальника. Часто применяется при энтеро- и коло-влагалищных свищах.
  • Преимущества: Отличная визуализация всех органов малого таза, возможность проведения обширной мобилизации тканей, резекции пораженных участков, использования сальника для интерпозиции.
  • Примеры операций: Трансперитонеальная или экстраперитонеальная фистулопластика, резекция мочевого пузыря/кишки с последующим ушиванием.
• Комбинированный доступ:
  • Показания: Чрезвычайно сложные или обширные свищи, требующие одновременного доступа как со стороны брюшной полости, так и со стороны влагалища.
  • Преимущества: Позволяет максимально эффективно контролировать процесс и выполнять сложные реконструкции.
• Лапароскопический и роботический доступы:
  • Показания: Альтернатива открытому абдоминальному доступу для некоторых видов высоко расположенных влагалищных свищей.
  • Преимущества: Минимальная инвазивность, уменьшение болевого синдрома, сокращение сроков госпитализации и реабилитации, улучшенная визуализация благодаря оптическому увеличению.
• Трансанальный доступ (для ректовагинальных свищей):
  • Показания: Низко расположенные ректовагинальные свищи.
  • Преимущества: Позволяет работать непосредственно в зоне свища, избегая вагинального разреза.
  • Примеры операций: Использование различных видов лоскутов прямой кишки (эндоректальный лоскут).

Специфические хирургические техники для различных типов влагалищных свищей

В зависимости от того, между какими органами сформировался свищ, применяются различные специализированные хирургические техники, направленные на максимально надежное восстановление их анатомии и функции.

Хирургия пузырно-влагалищных свищей (ПВС)

При пузырно-влагалищных свищах основная задача — герметичное закрытие дефекта в стенке мочевого пузыря и влагалища, предотвращая подтекание мочи. Основные методы:

• Трансвагинальная фистулопластика:
  • Простая фистулопластика: Свищевой ход иссекается, края дефектов в стенках мочевого пузыря и влагалища мобилизуются, а затем послойно ушиваются. Важно обеспечить, чтобы швы на мочевом пузыре и влагалище не совпадали.
  • Операция Латцко (частичная кольпоклезис): Метод, при котором удаляется только слизистая влагалища вокруг свища, а сам свищ не иссекается. Затем оголенные края влагалища ушиваются над свищом, прижимая стенки мочевого пузыря друг к другу. Чаще применяется для высоко расположенных пузырно-влагалищных свищей после гистерэктомии.
  • Фистулопластика с интерпозицией лоскута: Между ушитыми стенками мочевого пузыря и влагалища помещается васкуляризированный лоскут (например, жировой или мышечный лоскут из большой половой губы по Мартиусу, или лоскут брюшины). Это улучшает кровоснабжение, укрепляет шов и снижает риск рецидива.
• Трансабдоминальная фистулопластика:
  • Применяется для крупных, сложных или высоко расположенных ПВС. Позволяет лучше мобилизовать мочевой пузырь, иссечь свищ, герметично ушить стенки мочевого пузыря и использовать большой сальник для интерпозиции.
  • Цистоскопия во время операции часто используется для контроля герметичности швов и поиска дополнительных дефектов.

Хирургия ректовагинальных свищей (РВС)

Лечение ректовагинальных свищей требует восстановления целостности прямой кишки и влагалища, предотвращая выделение кала и газов. Нередко требуется временная колостома.

• Трансвагинальная фистулопластика:
  • Иссечение свища и послойное ушивание: Удаляется свищевой ход, мобилизуются края прямой кишки и влагалища, затем раздельно ушиваются.
  • Пластика с перемещением слизисто-мышечного лоскута прямой кишки: Иногда используется для низко расположенных РВС, когда лоскут слизистой и мышечной оболочки прямой кишки мобилизуется и перемещается для закрытия дефекта.
  • Использование лоскута по Мартиусу: Жиро-мышечный лоскут из большой половой губы может быть перемещен между ушитыми стенками прямой кишки и влагалища для укрепления и улучшения заживления.
• Трансанальный (трансректальный) доступ:
  • Эндоректальный лоскут: Техника, при которой лоскут слизистой и подслизистой оболочки прямой кишки формируется выше свища и низводится для закрытия внутреннего отверстия свища.
• Трансабдоминальная фистулопластика:
  • Применяется при высоко расположенных, больших, сложных РВС, особенно после лучевой терапии или при болезни Крона. Может включать резекцию пораженного участка кишки, мобилизацию и послойное ушивание, а также интерпозицию большого сальника.
  • Колостомия (временная): Для ректовагинальных, коло- и энтеро-влагалищных свищей часто выполняется временная колостома (формирование искусственного заднего прохода) на срок от 3 до 6 месяцев. Это позволяет полностью отвести каловые массы от зоны операции, снизить риск инфекции и создать оптимальные условия для заживления. Закрытие колостомы происходит после полного заживления свища.

Хирургия уретровагинальных свищей

Лечение уретровагинальных свищей направлено на восстановление целостности мочеиспускательного канала (уретры) и влагалища. Эти свищи часто требуют деликатной микрохирургической техники.

• Вагинальная уретропластика: Свищевой ход иссекается, дефекты уретры и влагалища ушиваются послойно. Особое внимание уделяется сохранению функции сфинктеров уретры.
• Интерпозиция тканей: Часто требуется для укрепления швов, например, с использованием лоскута из большой половой губы.

Хирургия энтеро- и коло-влагалищных свищей

Эти типы свищей обычно требуют более обширных вмешательств, как правило, через абдоминальный доступ.

• Трансабдоминальная резекция кишки: Пораженный участок тонкого или толстого кишечника с свищевым отверстием иссекается, после чего восстанавливается целостность кишки (анастомоз). Свищевое отверстие во влагалище ушивается.
• Интерпозиция сальника: После ушивания дефектов между кишкой и влагалищем часто помещают большой сальник.
• Временная стома: В большинстве случаев требуется формирование временной илеостомы (для тонкого кишечника) или колостомы (для толстого кишечника) для отведения содержимого и обеспечения покоя для заживления.

Дополнительные процедуры и техники

В некоторых случаях для повышения эффективности основного хирургического вмешательства могут быть применены вспомогательные процедуры.

• Цистостомия: Установка трубки в мочевой пузырь через брюшную стенку для отведения мочи, которая может быть использована вместо уретрального катетера при пузырно-влагалищных свищах, чтобы минимизировать раздражение уретры.
• Нефростомия: В редких случаях, при вовлечении мочеточников или высокой сложности, может потребоваться временное отведение мочи непосредственно из почки.
• Установка дренажей: В зоне операции могут быть установлены дренажи для предотвращения скопления жидкости, которая может препятствовать заживлению.

Подготовка к операции по устранению влагалищного свища: все, что нужно знать

Предоперационная подготовка направлена на санацию инфекционных очагов, купирование воспаления и оптимизацию трофики тканей перед вмешательством.

Сроки проведения хирургического вмешательства: почему нужна отсрочка

Во многих случаях операция по устранению влагалищного свища не проводится немедленно. Принято выжидать определенный период после травмы, операции или родов, которые привели к образованию свища. Это необходимо для того, чтобы ткани в зоне поражения полностью восстановились от острого воспаления, отека и рубцовых изменений, а также улучшилось их кровоснабжение. Отсрочка операции значительно снижает риск осложнений и повышает вероятность успешного заживления.

Обычно рекомендуются следующие сроки отсрочки:

• При свищах, возникших после родовой травмы или гинекологических операций, оперативное вмешательство обычно откладывают на 3-6 месяцев. Этот период позволяет тканям очиститься от некротических масс, уменьшить воспаление, улучшить кровоснабжение и восстановить свою эластичность.
• В случаях лучевых свищей, образовавшихся после радиотерапии, предоперационная подготовка и отсрочка могут быть более длительными, иногда до 6-12 месяцев и более, из-за выраженного повреждения тканей и их сниженной регенеративной способности.
• При активных воспалительных заболеваниях кишечника (например, болезнь Крона) сроки определяются индивидуально после достижения ремиссии основного заболевания.

Исключения из правила отсрочки возможны только в острых ситуациях, например, при развитии абсцессов, требующих экстренного дренирования.

Медицинская подготовка: шаги к физиологической готовности организма

Медицинская подготовка включает комплекс мероприятий, направленных на максимальную оптимизацию состояния здоровья пациентки и местное лечение влагалищного свища до операции. Это критически важно для обеспечения благоприятного исхода.

Лечение воспаления и инфекции

Устранение инфекционных и воспалительных процессов является первоочередной задачей. Наличие воспаления и патогенной микрофлоры в области свища и соседних органах (мочевой пузырь, кишечник) резко увеличивает риск послеоперационных осложнений.

• Антибактериальная терапия: Назначаются курсы антибиотиков широкого спектра действия или целенаправленной антибиотикотерапии на основе результатов бактериологических посевов и определения чувствительности микрофлоры из влагалища, мочи или отделяемого из свища. Курс может длиться от 7 до 14 дней и часто продолжается в раннем послеоперационном периоде.
• Местное противовоспалительное лечение: Применяются вагинальные свечи, кремы или растворы с антисептическим и противовоспалительным действием для санации влагалища, снижения отека и раздражения слизистой.
• Дренаж абсцессов: Если имеются сформировавшиеся абсцессы или гнойные затеки, проводится их хирургическое вскрытие и дренирование до плановой операции по закрытию влагалищного свища.

Восстановление питательного статуса и коррекция анемии

Неполноценное питание, хроническое воспаление и потери через свищ могут приводить к истощению и анемии, что негативно сказывается на процессах заживления. Восстановление этих показателей является важной частью подготовки.

• Полноценное питание: Рекомендуется диета, богатая белками, витаминами (особенно С и группы В) и микроэлементами (железо, цинк), которые необходимы для регенерации тканей. В некоторых случаях может потребоваться дополнительное энтеральное или парентеральное питание.
• Коррекция анемии: При наличии анемии назначаются препараты железа. В случае выраженной анемии (уровень гемоглобина менее 80-90 г/л) может быть показано переливание компонентов крови (эритроцитарной массы) перед операцией.

Специфическая подготовка мочевыводящих путей и кишечника

Подготовка этих систем органов имеет свои особенности в зависимости от типа влагалищного свища.

Подготовка кишечника при ректовагинальных и энтеро-влагалищных свищах

При свищах, затрагивающих кишечник, его тщательная очистка и снижение микробной обсемененности критически важны для предотвращения перитонита и инфекционных осложнений.

• Диета с низким содержанием клетчатки: За несколько дней до операции рекомендуется диета, исключающая грубую клетчатку и продукты, вызывающие газообразование.
• Слабительные средства: Назначаются осмотические или солевые слабительные для тщательной очистки кишечника.
• Очистительные клизмы: Проводятся накануне операции.
• Антибактериальные препараты для кишечника: В некоторых случаях назначаются невсасывающиеся антибиотики для снижения количества микроорганизмов в кишечнике.
• Временная колостома: Если у пациентки уже имеется временная колостома (выведенная кишка на переднюю брюшную стенку), она обеспечивает отведение каловых масс и полный покой оперируемой зоны, что является идеальным условием для заживления. Если колостома не была сформирована ранее, а свищ сложный, ее могут выполнить как первый этап лечения.

Подготовка мочевого пузыря при пузырно-влагалищных и уретро-влагалищных свищах

Цель подготовки мочевых путей — обеспечение стерильности мочи и снижение давления в мочевом пузыре.

• Антибактериальная терапия: При наличии инфекции мочевыводящих путей проводится соответствующая антибиотикотерапия.
• Постоянное дренирование мочевого пузыря: Перед операцией и в течение всего периода заживления (часто 2-4 недели после операции) устанавливается уретральный катетер или цистостома (надлобковый дренаж мочевого пузыря). Это обеспечивает постоянный отток мочи, исключает ее контакт со швами и создает покой для заживления дефекта.
• Ирригация мочевого пузыря: При необходимости проводится промывание мочевого пузыря антисептическими растворами.

Гормональная терапия и улучшение состояния тканей

У женщин в постменопаузе, а также при наличии выраженной атрофии влагалищной слизистой оболочки, может быть рекомендована гормональная терапия.

• Местная эстрогенотерапия: Применение вагинальных эстрогенсодержащих кремов или свечей в течение нескольких недель перед операцией улучшает трофику (питание) тканей, повышает их эластичность и способность к регенерации, что благоприятно сказывается на заживлении.

Управление сопутствующими заболеваниями

Все сопутствующие хронические заболевания, такие как сахарный диабет, гипертония, сердечно-сосудистые патологии, должны быть компенсированы и находиться под контролем. Неконтролируемые хронические состояния могут увеличивать операционные риски и ухудшать прогноз заживления.

• Контроль уровня глюкозы: У пациентов с сахарным диабетом необходима строгая нормализация уровня сахара в крови для предотвращения инфекций и улучшения заживления.
• Оценка функции почек и печени: Проводится для выбора адекватных дозировок медикаментов и оценки общего операционного риска.

Период восстановления после операции на влагалищном свище: рекомендации и уход

Послеоперационный период требует строгого соблюдения протоколов ухода за раной, стомами и дренажами для предотвращения рецидивов.

Уход за областью операции и личная гигиена после устранения ВВС

Тщательная и бережная гигиена является залогом успешного заживления и профилактики местных осложнений. Пациентке следует строго соблюдать рекомендации по уходу за промежностью и областью операции.

• Ежедневная гигиена промежности: Необходимо регулярно подмываться теплой водой с мягким нейтральным мылом (без ароматизаторов и красителей) после каждого посещения туалета. Направление движений должно быть спереди назад, чтобы избежать попадания кишечной микрофлоры во влагалище.
• Использование прокладок: Для сбора выделений (серозных, кровянистых) из влагалища следует использовать мягкие гигиенические прокладки, которые необходимо менять каждые 2-3 часа. Важно избегать тампонов, поскольку они могут повредить заживающие ткани и создать условия для инфекции.
• Воздушные ванны: Для лучшего заживления рекомендуется носить свободное хлопчатобумажное белье и по возможности оставлять область промежности открытой для доступа воздуха.
• Запрет на вагинальные спринцевания и введение любых средств во влагалище: В течение всего периода заживления (обычно 6-8 недель, но может быть дольше) категорически запрещено проводить спринцевания, вводить свечи, кремы или другие средства во влагалище без прямого указания врача.
• Обработка швов: Если имеются наружные швы (например, при низко расположенных свищах), их обработка проводится антисептическими растворами по схеме, предписанной врачом.

Особенности дренирования и ухода за стомами

При наличии дренажных систем или стом (временных искусственных отверстий для отведения мочи или кала) требуется особый уход, который обеспечивает чистоту, предотвращает инфекции и способствует комфорту пациентки.

Уход за уретральным катетером или цистостомой

При пузырно-влагалищных и уретровагинальных свищах для обеспечения покоя мочевого пузыря и беспрепятственного оттока мочи устанавливается катетер. Он может стоять от 2 до 4 недель, иногда дольше.

• Поддержание стерильности: Необходимо регулярно мыть руки с мылом перед любыми манипуляциями с катетером.
• Уход за местом введения катетера/цистостомы: Область вокруг катетера или цистостомы следует ежедневно промывать теплой водой с мылом, затем обрабатывать антисептическим раствором (например, хлоргексидином) по рекомендации врача.
• Опорожнение мешка-мочеприемника: Мешок для сбора мочи необходимо регулярно опорожнять, не допуская его переполнения.
• Контроль за цветом и запахом мочи: Любые изменения цвета мочи, появление хлопьев, осадка, неприятного запаха или лихорадки могут указывать на инфекцию и требуют немедленного обращения к врачу.
• Фиксация катетера: Катетер должен быть надежно зафиксирован, чтобы предотвратить его случайное выпадение или смещение.

Уход за колостомой (при ректовагинальных, коло- и энтеро-влагалищных свищах)

Временная колостома формируется для отведения каловых масс и полного покоя прямой кишки, что является критически важным для заживления ректовагинальных и других кишечно-влагалищных свищей. Уход за колостомой требует обучения и терпения.

• Очистка и замена калоприемника: Калоприемник (специальный мешок для сбора кала) необходимо регулярно опорожнять и менять по мере заполнения, обычно 1-2 раза в день или чаще по мере необходимости. Кожа вокруг стомы должна быть чистой и сухой, обрабатываться по схеме, рекомендованной стома-терапевтом.
• Наблюдение за стомой: Важно следить за цветом стомы (она должна быть розовой или красной), отсутствием кровотечений, отека или признаков воспаления кожи вокруг. Любые необычные изменения требуют консультации специалиста.
• Диета: Специалисты часто рекомендуют избегать продуктов, вызывающих чрезмерное газообразование или диарею, для облегчения ухода за стомой.
• Психологическая адаптация: Жизнь с колостомой может быть вызовом, и психологическая поддержка в этот период очень важна. Существуют группы поддержки и специалисты, которые помогают адаптироваться. Колостома обычно является временной и закрывается после полного заживления свища.

Питание и диета в период реабилитации

Правильное питание играет ключевую роль в процессах заживления, обеспечивая организм необходимыми питательными веществами и энергией. Диетические рекомендации могут варьироваться в зависимости от типа влагалищного свища и проведенной операции.

• Общие принципы питания:
  • Полноценное питание: Диета должна быть богата белками (мясо, рыба, птица, яйца, творог), витаминами (особенно витамином С, который участвует в синтезе коллагена), и микроэлементами (цинк).
  • Легкоусвояемая пища: В первые дни после операции предпочтение отдается жидкой, пюреобразной пище, а затем постепенно вводятся более твердые продукты.
  • Достаточный питьевой режим: Необходимо употреблять не менее 1,5-2 литров чистой воды в день, если нет противопоказаний.
• При ректовагинальных, энтеро- и коло-влагалищных свищах:
  • Диета с низким содержанием клетчатки: В течение нескольких недель после операции рекомендуется ограничить потребление продуктов, богатых грубой клетчаткой (свежие овощи, фрукты, цельнозерновые продукты), чтобы уменьшить объем стула и его травмирующее действие на заживающую прямую кишку.
  • Избегать газообразующих продуктов: Исключить бобовые, капусту, газированные напитки, черный хлеб, так как они могут вызывать вздутие живота и повышение давления в кишечнике.
  • Мягкий стул: Важно поддерживать регулярный и мягкий стул, для чего могут быть рекомендованы мягкие слабительные средства или специальные добавки, размягчающие стул, после консультации с врачом. Избегать натуживания при дефекации.
• При пузырно-влагалищных и уретровагинальных свищах:
  • Обильное питье: Для поддержания адекватного диуреза и "промывания" мочевыводящих путей рекомендуется обильное питье.
  • Избегать раздражающих напитков: Ограничить потребление кофе, чая, газированных напитков, острых блюд, которые могут раздражать мочевой пузырь.

Возможные осложнения после лечения влагалищных свищей и долгосрочный прогноз

Послеоперационный период сопряжен с риском ранних и отдаленных осложнений, требующих немедленной медицинской коррекции.

Непосредственные послеоперационные осложнения

Непосредственные послеоперационные осложнения развиваются в первые дни или недели после хирургического вмешательства. Они связаны с самой операцией, анестезией или индивидуальной реакцией организма. Среди наиболее распространенных непосредственных осложнений выделяют:

• Кровотечение. Может проявляться как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки. Чаще всего связано с повреждением сосудов во время операции или неполным гемостазом. Симптомы включают кровянистые выделения из влагалища, кровь в моче или кале, образование гематомы.
• Инфекционные осложнения. Несмотря на тщательную предоперационную подготовку и антибиотикопрофилактику, риск развития инфекций сохраняется. Могут возникнуть раневые инфекции, абсцессы в области таза, инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит), вагинит. Проявляются повышением температуры тела, болью, покраснением и отеком в области швов, гнойными выделениями.
• Расхождение швов и неполное заживление. Это серьезное осложнение, которое может привести к сохранению или рецидиву влагалищного свища. Причинами могут быть натяжение тканей, инфекция, плохое кровоснабжение, неполноценное удаление некротических тканей или сопутствующие заболевания (например, лучевой некроз).
• Образование гематомы или серомы. Скопление крови (гематома) или серозной жидкости (серома) в тканях в области операции. Может вызвать боль, отек и стать источником инфекции.
• Тромбоэмболические осложнения. Образование тромбов в венах нижних конечностей или таза (тромбоз глубоких вен) с риском их отрыва и попадания в легкие (тромбоэмболия легочной артерии). Профилактические меры, такие как ранняя активизация, компрессионное белье и антикоагулянты, снижают этот риск.
• Повреждение соседних органов. В редких случаях, особенно при повторных или сложных операциях на рубцово-измененных тканях, может произойти непреднамеренное повреждение мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки или кишечника.

Отдаленные осложнения и рецидив влагалищного свища

Отдаленные осложнения проявляются через недели, месяцы или даже годы после операции и могут значительно влиять на долгосрочный прогноз и качество жизни. К отдаленным осложнениям относятся:

• Рецидив влагалищного свища. Это наиболее частое и серьезное отдаленное осложнение, когда свищ вновь открывается или образуется новый свищевой ход. Риск рецидива выше при больших свищах, свищах после лучевой терапии, при болезни Крона, а также при недостаточной предоперационной подготовке или несоблюдении послеоперационного режима. Рецидивы часто требуют повторных, более сложных операций.
• Стриктуры влагалища, уретры или прямой кишки. Чрезмерное образование рубцовой ткани после операции может привести к сужению (стриктуре) влагалища, что затрудняет половую жизнь (диспареуния) или делает ее невозможной. Также могут формироваться стриктуры уретры или прямой кишки, нарушая их естественную функцию.
• Хроническая боль в тазу. Может быть результатом повреждения нервов во время операции, формирования рубцовых изменений, воспалительных процессов или нарушения функции тазовых органов.
• Нарушение функции тазовых органов. Даже после успешного закрытия свища могут сохраняться или возникать нарушения функции мочевого пузыря или прямой кишки, такие как стрессовое или ургентное недержание мочи, хронические запоры или недержание кала, особенно при обширных повреждениях сфинктерного аппарата.
• Сексуальная дисфункция. Боль, сухость влагалища, рубцовые изменения или психологический дискомфорт могут приводить к проблемам с сексуальной жизнью.
• Образование вентральной грыжи. При использовании абдоминального доступа (лапаротомии) существует риск формирования грыжи в месте разреза передней брюшной стенки.
• Психологические последствия. Длительный стресс, связанный с заболеванием и возможными осложнениями, может привести к развитию депрессии, тревожных расстройств, снижению самооценки и социальной изоляции.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Акушерские свищи. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021. (Разработаны Российским обществом акушеров-гинекологов и Ассоциацией специалистов по тазовой хирургии).
2. Клинические рекомендации. Урогенитальные свищи. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021. (Разработаны Российским обществом акушеров-гинекологов и Российским обществом урологов).
3. Гинекология: национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
4. World Health Organization, United Nations Population Fund. Ending obstetric fistula: a guide for programme managers. — WHO Press, 2018.
5. Rock J.A., Jones III H.W. Te Linde's Operative Gynecology. — 12th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2015.
6. Wein A.J., Kavoussi L.R., Partin A.W., Peters C.A. Campbell-Walsh-Wein Urology. — 12th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2021.