Выбрать вид лапароскопии при гидросальпинксе: сохранить или удалить трубу

Решение о том, какой вид лапароскопии выбрать при гидросальпинксе — сохранить или удалить маточную трубу, — является одним из самых сложных и ответственных в репродуктивной гинекологии. Диагноз «гидросальпинкс» часто становится причиной тревоги, особенно если вы планируете беременность. Это состояние, при котором в маточной (фаллопиевой) трубе скапливается жидкость из-за ее непроходимости, что делает естественное зачатие практически невозможным и значительно снижает шансы на успех при экстракорпоральном оплодотворении. Выбор тактики хирургического лечения зависит от множества факторов, включая степень повреждения трубы, возраст, репродуктивные планы и состояние второй маточной трубы. Главная цель операции — не просто устранить проблему, а создать наилучшие условия для наступления здоровой беременности.

Что такое гидросальпинкс и почему он мешает беременности

Чтобы понять логику выбора операции, важно разобраться в сути проблемы. Маточная труба — это не просто полый орган, а сложная система, отвечающая за захват яйцеклетки из яичника, создание среды для оплодотворения и транспортировку эмбриона в полость матки. Внутренняя поверхность трубы выстлана специальными реснитчатыми клетками (ресничками), которые своими согласованными движениями продвигают эмбрион. Гидросальпинкс — это исход хронического воспалительного процесса (сальпингита), который приводит к склеиванию фимбрий (реснитчатых ворсинок на конце трубы) и ее полной непроходимости.

Внутри заблокированной трубы начинает скапливаться серозная жидкость. Это создает сразу несколько препятствий для беременности:

• Механическая преграда: сперматозоиды не могут достичь яйцеклетки, а оплодотворенная яйцеклетка (эмбрион) не может попасть в матку.
• Токсическое воздействие: жидкость из гидросальпинкса периодически изливается в полость матки. Этот секрет токсичен для эмбрионов и нарушает рецептивность эндометрия — его способность принять и имплантировать эмбрион. Это одна из главных причин неудач ЭКО у пациенток с нелеченым гидросальпинксом.
• Риск внематочной беременности: даже если труба частично проходима, поврежденные реснички не могут обеспечить нормальный транспорт эмбриона, что многократно повышает риск его имплантации в самой трубе.

Поэтому наличие гидросальпинкса является прямым показанием к хирургическому лечению, особенно перед планированием беременности, в том числе с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

Два пути хирургического лечения: сальпингэктомия и сальпингостомия

Современная гинекология предлагает два основных вида лапароскопических операций при гидросальпинксе. Лапароскопия — это минимально-инвазивное вмешательство, которое проводится через небольшие проколы в брюшной стенке, что обеспечивает быстрое восстановление. Выбор конкретного метода зависит от интраоперационной картины, то есть от того, что хирург видит во время операции.

Сальпингостомия (или фимбриопластика) — это органосохраняющая, реконструктивно-пластическая операция. Ее цель — восстановить проходимость маточной трубы. Во время процедуры хирург делает новое отверстие в запаянном конце трубы (неостомия) или разделяет сросшиеся фимбрии, формируя функциональный выход для яйцеклетки. Этот вариант рассматривается, когда есть надежда на восстановление естественной функции органа.

Сальпингэктомия — это радикальная операция, которая подразумевает полное удаление маточной трубы. На первый взгляд, это может показаться пугающим, но во многих клинических ситуациях именно этот подход является наиболее оправданным и безопасным для будущего репродуктивного здоровья. Цель сальпингэктомии — убрать из организма хронический очаг воспаления и источник токсичной жидкости, который мешает наступлению беременности.

Факторы, влияющие на выбор между удалением и сохранением трубы

Решение о сохранении или удалении фаллопиевой трубы принимается хирургом на основании комплексной оценки ситуации, часто — непосредственно во время лапароскопии. Заранее можно лишь предположить наиболее вероятный сценарий. Ниже представлена таблица, которая поможет понять логику принятия этого важного решения.

Органосохраняющая операция (сальпингостомия): надежды и риски

Основное преимущество сальпингостомии — это шанс на естественную беременность. Если операция проходит успешно и проходимость трубы восстанавливается, женщина может зачать ребенка без помощи вспомогательных репродуктивных технологий. Это особенно важно, если вторая труба также непроходима или отсутствует.

Однако важно понимать и сопутствующие риски. Восстановление проходимости не всегда означает восстановление функции. Реснички, отвечающие за транспорт эмбриона, могут быть необратимо повреждены воспалением. В этом случае даже открытая труба остается «бесполезной».

Ключевые риски сальпингостомии:

• Рецидив гидросальпинкса: созданное отверстие может снова закрыться рубцовой тканью, и жидкость начнет скапливаться вновь. Частота рецидивов достаточно высока.
• Внематочная беременность: это самое грозное осложнение. Поврежденная труба может «пропустить» сперматозоиды, но не суметь транспортировать более крупный эмбрион в матку. Риск внематочной беременности после пластики труб значительно выше, чем в общей популяции.

Поэтому на органосохраняющую операцию идут только при наличии благоприятных прогностических факторов, когда есть реальная надежда на восстановление полноценной работы органа.

Удаление маточной трубы (сальпингэктомия): когда это лучший выбор

Многих женщин пугает сама мысль об удалении органа. Важно понимать, что при выраженном гидросальпинксе труба уже не выполняет свою функцию, а превращается в источник хронической инфекции и токсичного воздействия на репродуктивную систему. В такой ситуации удаление маточной трубы является не потерей, а избавлением от проблемы.

Сальпингэктомия — это операция выбора в следующих случаях:

• При планировании ЭКО: клинические исследования однозначно доказывают, что удаление трубы с гидросальпинксом перед процедурой ЭКО почти удваивает шансы на успешную имплантацию и рождение здорового ребенка. Устраняется токсическое влияние жидкости на эндометрий и эмбрион.
• При выраженных необратимых изменениях трубы: если во время лапароскопии хирург видит, что труба сильно растянута, ее стенки атрофичны, а фимбрии разрушены, сохранять такой орган бессмысленно и даже вредно.
• При наличии здоровой второй трубы: если одна труба здорова, а вторая поражена гидросальпинксом, логичнее удалить больную трубу, чтобы она не представляла риска (например, внематочной беременности), и дать шанс на естественное зачатие через здоровую трубу.

После односторонней сальпингэктомии при здоровой второй трубе сохраняется возможность естественной беременности. Если удалены обе трубы, единственным путем к материнству становится экстракорпоральное оплодотворение, но его эффективность после операции значительно возрастает.

Роль хирурга и интраоперационное решение

Даже после самого тщательного дооперационного обследования (УЗИ, ГСГ) окончательное решение о методе операции хирург часто принимает интраоперационно, то есть непосредственно во время лапароскопии. Только увидев состояние маточных труб, их стенок, фимбрий, а также оценив выраженность спаечного процесса «вживую», можно сделать окончательный вывод о перспективности сохранения органа.

Поэтому крайне важен доверительный диалог с лечащим врачом и хирургом перед операцией. Необходимо обсудить все возможные сценарии и согласовать план действий для каждого из них. Компетентный хирург всегда будет стремиться выбрать тактику, которая дает максимальные шансы на достижение главной цели — рождение здорового ребенка, — минимизируя при этом все возможные риски.

Список литературы

1. Женское бесплодие. Клинические рекомендации РФ. — МКБ-10: N97.0/N97.1/N97.2/N97.3/N97.4/N97.8/N97.9/Z31.1. — Общероссийская общественная организация «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ), 2021.
2. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Adamyan L. V., Smolnova T. Y. Past, present, and future of reproductive surgery // Gynecological Endocrinology. — 2016. — Vol. 32, Suppl. 2. — P. 1–4.
4. The ESHRE Guideline Group on Female Fertility Preservation. Guideline on the management of premature ovarian insufficiency // Human Reproduction. — 2016. — Vol. 31, No. 5. — P. 926–937. (Примечание: хотя гайдлайн посвящен недостаточности яичников, он затрагивает вопросы хирургического лечения, влияющего на фертильность.)
5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Salpingectomy for hydrosalpinx prior to in vitro fertilization // Fertility and Sterility. — 2008. — Vol. 90, Suppl. 5. — P. S66–S68.