Инфекции послеоперационных ран и швов: лечение и профилактика

Инфекции послеоперационных ран и швов относятся к числу наиболее распространенных осложнений хирургического лечения, возникающих при проникновении патогенных микроорганизмов в область операционного разреза. Своевременное распознавание признаков инфекционного процесса, адекватное лечение и строгое соблюдение мер профилактики позволяют значительно снизить риск развития тяжелых осложнений, ускорить заживление тканей и восстановление пациента. Понимание причин, механизмов развития и принципов борьбы с послеоперационными раневыми инфекциями (ПОРИ) крайне важно как для медицинских специалистов, так и для пациентов, проходящих реабилитацию.

Причины и факторы риска развития инфекции послеоперационной раны

Основной причиной развития инфекции является проникновение и размножение бактерий в области операционной раны. Источниками микроорганизмов могут быть как внешняя среда, так и собственная микрофлора пациента. Развитие инфекционного процесса зависит от совокупности факторов, связанных с состоянием организма пациента, особенностями хирургического вмешательства и соблюдением асептики.

Ключевым моментом является количество и вирулентность (способность вызывать заболевание) попавших в рану микробов, а также способность иммунной системы им противостоять. Нарушение кровоснабжения в области раны, наличие инородных тел (шовный материал, дренажи, имплантаты) или омертвевших тканей создает благоприятные условия для размножения бактерий. Среди наиболее частых возбудителей выделяются Staphylococcus aureus (в том числе метициллин-резистентный штамм MRSA), стрептококки, энтерококки, синегнойная палочка и энтеробактерии.

Для оценки вероятности развития осложнений выделяют три основные категории риска. Степень риска напрямую влияет на частоту возникновения инфекции и определяет тактику профилактики.

Ниже представлена классификация ран по степени риска инфицирования:

Основные признаки и симптомы инфекционного процесса

Распознавание первых признаков инфекции послеоперационной раны позволяет начать лечение на ранней стадии и предотвратить серьезные последствия. Классические симптомы воспаления, описанные еще древними медиками, остаются актуальными и сегодня, хотя их выраженность может варьироваться.

Наиболее характерными местными признаками являются покраснение (гиперемия), которое распространяется за пределы линии швов; отек и уплотнение тканей вокруг раны; усиление боли или появление пульсирующих болевых ощущений, особенно если первоначальная боль уже начала стихать; местное повышение температуры кожи в области разреза. Одним из самых очевидных симптомов является появление отделяемого из раны: серозного, гнойного или геморрагического (с примесью крови) характера. Отделяемое может иметь неприятный запах.

Помимо местных реакций, инфекционный процесс часто вызывает общие системные проявления. К ним относятся повышение общей температуры тела (лихорадка), обычно выше 38°C; озноб; общая слабость и недомогание; учащенное сердцебиение. Появление любого из этих симптомов, особенно в комбинации, является веским основанием для немедленного обращения к хирургу. Важно не заниматься самолечением и не накладывать на рану мази без назначения врача, так как это может "загнать" инфекцию вглубь и усугубить ситуацию.

Тактика лечения послеоперационной раневой инфекции

Лечение послеоперационной раневой инфекции является комплексным и зависит от глубины и распространенности процесса. Основными принципами являются эвакуация гнойного содержимого, борьба с возбудителем и создание оптимальных условий для заживления раны вторичным натяжением.

Первым и часто решающим шагом при подтверждении нагноения является вскрытие и ревизия послеоперационной раны. Хирург под местной анестезией частично или полностью снимает швы, разводит края раны и тщательно удаляет скопления гноя, омертвевшие ткани (некрозы) и инородные тела. Эта процедура называется санацией. После очистки рану не ушивают наглухо, а дренируют для обеспечения постоянного оттока отделяемого. В дальнейшем проводятся регулярные перевязки с обработкой раны антисептическими растворами.

Системная антибактериальная терапия является обязательным компонентом лечения распространенных инфекций, особенно сопровождающихся системной воспалительной реакцией. Выбор антибиотика изначально проводится эмпирически, на основе наиболее вероятных возбудителей, а затем может быть скорректирован по результатам бактериологического посева отделяемого из раны и определения чувствительности микрофлоры. Часто назначаются препараты широкого спектра действия, эффективные против стафилококков и стрептококков, а при риске наличия синегнойной палочки или анаэробов терапия расширяется.

Эффективная профилактика инфекционных осложнений

Профилактика послеоперационных раневых инфекций является многокомпонентным процессом, начинающимся еще до операции и продолжающимся на всех этапах лечения. Строгое соблюдение протоколов позволяет снизить частоту этого осложнения до минимума даже у пациентов из групп высокого риска.

Профилактические меры условно делятся на три группы: предоперационные, интраоперационные и послеоперационные. Их комплексное применение создает надежный барьер на пути инфекции.

Ключевые меры профилактики включают в себя:

• Предоперационная подготовка: Коррекция факторов риска (компенсация сахарного диабета, нормализация веса, отказ от курения). Санация очагов хронической инфекции. Гигиенический душ накануне операции. При необходимости — деколонизация MRSA.
• Антибиотикопрофилактика: Однократное введение антибиотика широкого спектра действия за 30-60 минут до разреза кожи (до момента возможной контаминации). Повторное введение при длительных операциях или массивной кровопотере.
• Строгое соблюдение асептики и антисептики в операционной: Обработка рук хирургической бригады, обработка операционного поля современными антисептиками, использование стерильного белья и инструментария.
• Атравматичная хирургическая техника: Аккуратное обращение с тканями, бережное их кровоснабжение, тщательный гемостаз (остановка кровотечения), удаление нежизнеспособных тканей.
• Адекватный послеоперационный уход: Своевременная смена асептических повязок, поддержание чистоты кожи вокруг дренажей, обучение пациента правилам гигиены и раннему распознаванию тревожных симптомов.

Многих пациентов беспокоит вопрос, можно ли мочить послеоперационную рану. Современные рекомендации и возможности качественных современных перевязочных материалов позволяют во многих случаях принимать душ, аккуратно закрыв повязку водонепроницаемым материалом. Однако окончательное решение по этому вопросу принимает лечащий врач, исходя из конкретной ситуации и типа наложенной повязки. Полное погружение в воду (ванна, бассейн, водоем) категорически запрещено до полного заживления раны и снятия швов.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства (проект). — М.: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов», 2014.
2. Владимиров В.В., Мельников В.Л. Раневая инфекция в хирургии: руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2016.
3. Национальное руководство по гнойной хирургии / Под ред. В.Д. Федорова, Б.М. Костюченка. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
4. Берштейн Л.М., Немченко Ю.А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций в хирургии. — СПб.: СпецЛит, 2015.
5. World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection. — Geneva: WHO, 2018.
6. Horan T.C., Gaynes R.P. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall C.G., ed. Hospital Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
7. Мангер Д.К., Хардинг К.Г. Уход за ранами: основы для практикующего врача. — М.: Бином, 2018.