Цитокиновый шторм при COVID-19: когда иммунитет становится врагом

Цитокиновый шторм при COVID-19 — это опасная, неконтролируемая реакция иммунной системы на вирус SARS-CoV-2, которая вместо защиты организма приводит к массивному воспалению и повреждению собственных тканей и органов. Это не признак слабого иммунитета, а, наоборот, его чрезмерно агрессивный ответ, который может стать причиной тяжелого течения болезни и летального исхода. Понимание его механизмов, признаков и факторов риска является ключом к своевременному обращению за медицинской помощью.

Что такое цитокиновый шторм простыми словами

Цитокиновый шторм, или синдром высвобождения цитокинов, — это состояние, при котором иммунная система начинает работать без контроля. Представьте, что для тушения небольшого возгорания (вирусной инфекции) вызывают не одну пожарную машину, а целую армию с авиацией и тяжелой техникой, которая в процессе борьбы с огнем разрушает весь город. В данном случае «тяжелая техника» — это цитокины.

Цитокины — это особые белковые молекулы, которые служат «языком общения» между клетками иммунной системы. Они передают сигналы, координируя атаку на чужеродные агенты, такие как вирусы. В норме их выработка строго регулируется: после уничтожения угрозы их уровень снижается, и воспаление затихает. При цитокиновом шторме этот механизм ломается. Инфицированные клетки посылают сигналы тревоги, иммунные клетки отвечают выбросом цитокинов, которые, в свою очередь, активируют еще больше иммунных клеток. Возникает порочный круг, или петля положительной обратной связи, где воспаление лавинообразно нарастает, выходя из-под контроля.

Механизм развития цитокинового шторма при коронавирусе

Развитие этого грозного осложнения связано с особенностями взаимодействия вируса SARS-CoV-2 и иммунной системы. Процесс можно условно разделить на несколько этапов. Сначала вирус проникает в клетки, чаще всего в легких, и начинает там размножаться. Иммунная система распознает «врага» и активирует свои первые защитные отряды — макрофаги и нейтрофилы. Они начинают выделять провоспалительные цитокины (например, интерлейкин-6, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-альфа), чтобы привлечь к очагу инфекции больше «бойцов» — Т-лимфоцитов.

В норме этот процесс должен быть сбалансирован. Однако при тяжелом течении COVID-19 регуляторные механизмы дают сбой. Массивная гибель инфицированных клеток и высокая вирусная нагрузка приводят к непрерывной и чрезмерной стимуляции иммунитета. Выработка цитокинов становится неконтролируемой. Это приводит к повышению проницаемости сосудов, системному воспалению, нарушению свертываемости крови и, как следствие, к повреждению не только легких, но и других жизненно важных органов: сердца, почек, печени, головного мозга.

Основные симптомы и тревожные признаки

Цитокиновый шторм обычно развивается не в первые дни болезни, а на 5–10-й день от появления первых симптомов COVID-19, часто после периода кажущегося улучшения. Важно уметь распознавать его «красные флаги», которые требуют немедленного обращения за медицинской помощью. Эти признаки свидетельствуют о том, что болезнь переходит в критическую фазу.

Вот список симптомов, на которые следует обратить особое внимание:

• Резкое и стойкое повышение температуры тела до 39–40 °C, которая плохо или ненадолго сбивается жаропонижающими препаратами.
• Нарастающая одышка: чувство нехватки воздуха в покое, учащенное дыхание (более 22–24 вдохов в минуту).
• Снижение сатурации (насыщения крови кислородом) ниже 94%, измеряемой пульсоксиметром.
• Нарушение сознания: спутанность, заторможенность, неадекватная реакция на вопросы, сильная сонливость или, наоборот, возбуждение.
• Резкая слабость, головокружение, падение артериального давления.
• Бледность или синюшность (цианоз) кожных покровов, особенно носогубного треугольника и кончиков пальцев.

Появление любого из этих симптомов является абсолютным показанием для вызова скорой помощи и экстренной госпитализации. Промедление в такой ситуации крайне опасно.

Факторы риска: кто более уязвим

Хотя синдром высвобождения цитокинов может развиться у любого человека, включая молодых и ранее здоровых людей, существуют группы пациентов с повышенным риском тяжелого течения COVID-19. Наличие сопутствующих заболеваний ослабляет защитные и адаптационные возможности организма, делая его более восприимчивым к неконтролируемому воспалению.

К основным факторам риска относятся:

• Пожилой возраст (старше 65 лет).
• Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия).
• Сахарный диабет 1-го и 2-го типа.
• Ожирение (индекс массы тела 30 кг/м² и выше).
• Хронические заболевания легких (например, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма).
• Хроническая болезнь почек.
• Онкологические заболевания.
• Иммунодефицитные состояния (хотя сам шторм — это гипериммунный ответ).

Наличие одного или нескольких из этих факторов не означает, что цитокиновый шторм обязательно разовьется, но требует более пристального наблюдения за состоянием во время болезни.

Чем опасен цитокиновый шторм: возможные последствия

Главная опасность цитокинового шторма заключается в его системном действии. Избыток цитокинов повреждает эндотелий — внутреннюю выстилку сосудов — по всему организму. Это приводит к «протеканию» сосудов, образованию множественных микротромбов и нарушению кровоснабжения органов. В результате развиваются жизнеугрожающие состояния.

Ниже в таблице представлены основные органы-мишени и последствия их поражения при синдроме высвобождения цитокинов.

Даже если пациент выживает после критического состояния, восстановление может быть долгим и неполным, с развитием хронических заболеваний поврежденных органов.

Принципы диагностики и лечения в стационаре

Диагностика и лечение цитокинового шторма возможны только в условиях стационара, чаще всего в отделении реанимации и интенсивной терапии. Не существует специфического анализа «на цитокиновый шторм», диагноз ставится на основании совокупности клинических признаков и лабораторных данных.

Для диагностики врачи оценивают уровень воспалительных биомаркеров в крови, таких как С-реактивный белок (СРБ), ферритин, D-димер, интерлейкин-6 (ИЛ-6). Их резкий и значительный рост указывает на развитие гипериммунного ответа. Лечение носит комплексный характер и направлено на решение нескольких задач: подавление чрезмерного воспаления, поддержание функций жизненно важных органов и борьбу с самим вирусом.

Основные направления терапии включают:

• Противовоспалительная терапия: Применение глюкокортикостероидов (например, дексаметазона) для подавления системного воспаления. В тяжелых случаях используются препараты таргетной терапии — моноклональные антитела, которые блокируют ключевые цитокины (например, ингибиторы ИЛ-6).
• Респираторная поддержка: Кислородотерапия, а при развитии ОРДС — перевод на неинвазивную или инвазивную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
• Антикоагулянтная терапия: Назначение препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), для профилактики и лечения тромбозов.
• Поддержание функций органов: Коррекция артериального давления, инфузионная терапия, при необходимости — заместительная почечная терапия.

Успех лечения во многом зависит от своевременности его начала. Именно поэтому так важно не игнорировать тревожные симптомы и вовремя обращаться за медицинской помощью.

Список литературы

1. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19): Временные методические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — Версия 17 (14.12.2022).
2. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1104 с.
3. Воробьев П.А., Краснова Л.С., Воробьев А.П., и др. Протокол ведения больных. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) в амбулаторной и стационарной помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2021. — № 5–6. — С. 3–109.
4. Fajgenbaum D.C., June C.H. Cytokine Storm // New England Journal of Medicine. — 2020. — Vol. 383, № 23. — P. 2255–2273.
5. Clinical management of COVID-19: living guideline, 23 June 2022 / World Health Organization. — Geneva: World Health Organization, 2022.
6. Harrison's Principles of Internal Medicine / J.L. Jameson, A.S. Fauci, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo, J. Loscalzo. — 21st ed. — McGraw-Hill Education, 2022. — 4100 p.