Диагностика опоясывающего герпеса: от осмотра до лабораторных анализов

Опоясывающий герпес, известный также как герпес зостер или опоясывающий лишай, — это вирусное заболевание, вызываемое реактивацией вируса ветряной оспы (Varicella zoster virus), который остаётся в организме после перенесённой ветряной оспы. Своевременная и точная диагностика опоясывающего герпеса имеет ключевое значение для предотвращения серьёзных осложнений, таких как постгерпетическая невралгия или поражение глаз. Понимание этапов диагностики помогает пациентам ориентироваться в процессе и осознавать важность каждого шага – от первичного осмотра у специалиста до применения современных лабораторных методов исследования.

Когда необходима диагностика опоясывающего герпеса

Диагностика опоясывающего герпеса требуется при появлении характерных симптомов, указывающих на возможное развитие этого заболевания. Важно обратиться к врачу сразу при первых признаках, чтобы подтвердить диагноз и начать своевременное лечение, что значительно снижает риск осложнений.

Чаще всего к врачу обращаются люди, у которых появляются следующие симптомы: сильная боль, жжение или покалывание в определённой области кожи, за которыми через несколько дней следует появление красных пятен и болезненных пузырьков, сгруппированных в полосу или сегмент. Эта сыпь обычно локализуется на одной стороне тела, часто на туловище, лице или шее, повторяя ход нервных окончаний. Также диагностика опоясывающего лишая важна для людей с ослабленным иммунитетом, пожилых пациентов или тех, кто контактировал с больными ветряной оспой или герпесом зостер и отмечает схожие признаки.

Клинический осмотр и сбор анамнеза: первый шаг в диагностике опоясывающего герпеса

Первичный клинический осмотр и тщательный сбор анамнеза являются основой для постановки предварительного диагноза опоясывающего герпеса и позволяют врачу получить максимум информации о состоянии пациента. Эти шаги помогают отличить герпес зостер от других кожных заболеваний и определить дальнейшую тактику обследования.

Визуальный осмотр высыпаний

Во время визуального осмотра врач внимательно оценивает характер кожных изменений. Классические проявления опоясывающего лишая представляют собой группы пузырьков, которые расположены на воспалённом, отёчном участке кожи, следуя по ходу одного или нескольких нервов – это называется дерматомной локализацией. Пузырьки, или везикулы, обычно заполнены прозрачной жидкостью, но могут быть и геморрагическими (с примесью крови). Важной особенностью опоясывающего герпеса является односторонность поражения. Осмотр позволяет определить стадию развития высыпаний, их распространённость и наличие признаков вторичной инфекции. Также врач обращает внимание на общее состояние кожи и наличие других сопутствующих проблем.

Сбор анамнеза и оценка симптомов

Сбор анамнеза включает в себя подробный опрос пациента о его жалобах, истории заболевания и сопутствующих факторах. Врач обязательно уточняет следующие моменты:

• Характер и интенсивность боли: Как правило, боль при опоясывающем герпесе является жгучей, стреляющей или колющей, предшествует появлению сыпи и может сохраняться длительное время.
• Время появления первых симптомов: Уточняется, когда появились первые болевые ощущения и когда развились высыпания.
• Перенесенная ветряная оспа: Узнаётся, болел ли пациент ветряной оспой ранее, так как опоясывающий герпес является следствием реактивации того же вируса.
• Наличие хронических заболеваний и приём лекарств: Определяется, страдает ли пациент заболеваниями, ослабляющими иммунитет (например, сахарный диабет, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция) или принимает ли иммуносупрессивные препараты.
• Контакт с больными: Выясняется, были ли контакты с людьми, болеющими ветряной оспой или опоясывающим лишаем.
• Вакцинация: Уточняется, проводилась ли вакцинация от ветряной оспы или опоясывающего герпеса.

Тщательный сбор анамнеза позволяет составить полную картину заболевания и учесть все факторы, влияющие на его течение.

Дифференциальная диагностика опоясывающего герпеса: с чем можно спутать

Дифференциальная диагностика является важным этапом, поскольку симптомы опоясывающего герпеса могут быть схожи с проявлениями других заболеваний. Правильное исключение или подтверждение альтернативных диагнозов позволяет избежать ошибок и назначить адекватное лечение.

При осмотре и сборе анамнеза врач учитывает возможность следующих состояний, которые могут имитировать опоясывающий лишай:

Тщательный анализ всех симптомов, особенностей высыпаний и данных анамнеза помогает врачу провести точную дифференциальную диагностику и принять решение о необходимости дополнительных исследований.

Лабораторные методы диагностики опоясывающего герпеса: точность и подтверждение

Лабораторные методы диагностики опоясывающего герпеса применяются в случаях, когда клиническая картина нетипична, диагноз вызывает сомнения, или требуется точное подтверждение для назначения специфического лечения, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Эти исследования позволяют обнаружить сам вирус Varicella zoster (VZV) или антитела к нему, обеспечивая высокую точность.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Полимеразная цепная реакция, или ПЦР, является высокочувствительным и специфичным методом для обнаружения ДНК вируса Varicella zoster (VZV) в биологических образцах. Этот анализ позволяет с большой точностью подтвердить наличие вируса, даже когда его концентрация очень мала.

Для ПЦР-диагностики опоясывающего герпеса могут использоваться различные материалы: содержимое везикул (пузырьков) на коже, соскобы с поражённой кожи, спинномозговая жидкость (при подозрении на поражение центральной нервной системы), кровь. Преимуществами ПЦР являются её скорость и возможность выявления вируса до появления антител, что особенно важно в ранней фазе заболевания или у пациентов с иммунодефицитом, у которых выработка антител может быть замедлена или недостаточна. Результат обычно готов в течение нескольких часов или дней, что позволяет быстро начать адекватную терапию.

Прямая иммунофлуоресценция (ПИФ)

Метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) позволяет выявить антигены вируса Varicella zoster (VZV) непосредственно в клетках, взятых из очага поражения. Этот метод обеспечивает быстрое получение результатов и высокую специфичность.

Для проведения ПИФ-исследования берут соскобы с дна свежих везикул или эрозий. Полученные клетки обрабатывают специальными антителами, меченными флуоресцентным красителем, которые связываются с вирусными антигенами. При рассмотрении под флуоресцентным микроскопом клетки, содержащие вирусные антигены, начинают светиться, что подтверждает присутствие вируса. ПИФ-анализ является быстрым и информативным, особенно на ранних стадиях высыпаний, когда вирусные антигены активно экспрессируются в инфицированных клетках. Однако его чувствительность может быть ниже, чем у ПЦР, особенно на более поздних стадиях заболевания, когда количество вирусных частиц уменьшается.

Вирусологическое исследование (культура вируса)

Вирусологическое исследование, или культура вируса, считается "золотым стандартом" в диагностике вирусных инфекций, включая опоясывающий герпес. Этот метод позволяет выделить живой вирус Varicella zoster (VZV) из образца и вырастить его в клеточной культуре.

Для культивирования вируса берётся содержимое везикул на ранней стадии высыпаний. Образец помещают в специальную питательную среду с клеточной культурой, где вирус размножается. Затем клетки исследуют на наличие цитопатических изменений, характерных для VZV. Хотя вирусологическое исследование обладает высокой специфичностью, его основным недостатком является длительность получения результата (обычно от нескольких дней до нескольких недель), что не всегда позволяет своевременно начать лечение. В связи с этим на практике этот метод чаще используется для исследовательских целей или в случаях, когда другие методы дали сомнительные результаты.

Цитологическое исследование (мазок Тцанка)

Цитологическое исследование, известное как мазок Тцанка, является простым и быстрым методом, который позволяет обнаружить характерные для герпетических инфекций изменения в клетках кожи. Этот анализ помогает отличить вирусные поражения от других кожных заболеваний.

Для проведения мазка Тцанка берётся соскоб с дна свежей везикулы или эрозии. Полученный материал наносится на предметное стекло, окрашивается и исследуется под микроскопом. При герпетической инфекции (как опоясывающий герпес, так и простой герпес) в образце обнаруживаются многоядерные гигантские клетки и клетки с внутриядерными включениями, что свидетельствует о вирусном поражении. Однако мазок Тцанка не позволяет различить вирус Varicella zoster и вирус простого герпеса, поэтому он не является специфичным для опоясывающего лишая. Он указывает лишь на герпетическую природу поражения, требуя дополнительных подтверждающих тестов, если есть сомнения в диагнозе.

Серологические исследования

Серологические исследования направлены на выявление антител к вирусу Varicella zoster (VZV) в крови пациента. Эти анализы могут быть полезны для оценки иммунного статуса, однако их роль в острой диагностике опоясывающего герпеса ограничена.

В крови определяются антитела двух основных классов: иммуноглобулины M (IgM) и иммуноглобулины G (IgG). Антитела класса IgM появляются в острую фазу заболевания, но их выработка при реактивации вируса может быть не столь выраженной, как при первичной инфекции (ветряной оспе), или отсутствовать вовсе. Антитела класса IgG свидетельствуют о перенесённой инфекции или вакцинации и сохраняются в крови на протяжении всей жизни, обеспечивая иммунитет. Повышение титра IgG в парных сыворотках (взятых с интервалом в 2-4 недели) может указывать на реактивацию вируса. Серологические исследования обычно не используются для первичной диагностики острого опоясывающего лишая из-за задержки в выработке антител и недостаточной специфичности для дифференциации с перенесённой ветряной оспой. Однако они могут быть полезны для подтверждения диагноза в сомнительных случаях, оценки иммунного статуса пациента или ретроспективного подтверждения.

Кому следует пройти расширенную диагностику опоясывающего герпеса

Расширенная диагностика опоясывающего герпеса показана определённым категориям пациентов, у которых стандартные методы могут быть недостаточно информативны или имеются повышенные риски осложнений. Это позволяет получить максимально точный диагноз и определить оптимальную тактику лечения.

• Пациенты с нетипичной клинической картиной: Если высыпания не имеют классической дерматомной локализации, отсутствуют пузырьки (например, герпес зостер без сыпи, проявляющийся только болью) или присутствуют необычные симптомы, лабораторные тесты становятся крайне важны.
• Лица с ослабленным иммунитетом: Пациенты с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями, принимающие иммуносупрессивную терапию (например, после трансплантации органов) имеют повышенный риск тяжёлого течения опоясывающего герпеса и атипичных форм. У них клиническая картина может быть смазанной, а выработка антител замедленной, что требует прямого выявления вируса.
• Подозрение на осложнения: При развитии офтальмического герпеса (поражение глаза), отогенного герпеса (синдром Рамсея-Ханта с поражением уха и лицевого нерва), менингита или энцефалита, вызванных вирусом Varicella zoster, требуется не только кожная диагностика, но и исследование ликвора (спинномозговой жидкости) с помощью ПЦР.
• Новорождённые и беременные: Диагностика опоясывающего герпеса у этих групп имеет свои особенности и требует тщательного подхода из-за потенциального риска для плода или новорождённого.
• Неуспешное лечение: Если после начала противовирусной терапии нет ожидаемого эффекта, может потребоваться уточнение диагноза или выявление резистентных штаммов вируса.

В этих случаях лабораторные тесты, такие как ПЦР, играют решающую роль в подтверждении диагноза и выборе наиболее эффективного лечения, а также в оценке распространения вируса в организме.

Значение ранней диагностики герпеса зостер и профилактика осложнений

Ранняя и точная диагностика герпеса зостер, или опоясывающего герпеса, имеет фундаментальное значение для эффективного управления заболеванием и минимизации рисков развития серьёзных, порой необратимых осложнений. Вовремя поставленный диагноз позволяет начать своевременную терапию.

Начало противовирусного лечения в течение первых 72 часов после появления сыпи значительно снижает интенсивность и длительность болевого синдрома, ускоряет заживление высыпаний и, что самое главное, существенно уменьшает вероятность развития постгерпетической невралгии (ПГН) — хронической боли, которая может сохраняться месяцами и годами после исчезновения сыпи. Кроме того, ранняя диагностика опоясывающего герпеса позволяет оперативно выявить и предотвратить развитие специфических осложнений, таких как поражение глаз (офтальмический герпес), приводящее к нарушениям зрения, или поражение слухового и лицевого нервов (синдром Рамсея-Ханта), которое может вызвать глухоту и паралич лица. Таким образом, понимание процесса диагностики и своевременное обращение к специалисту являются ключевыми факторами для сохранения здоровья и качества жизни.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации "Опоясывающий лишай и постгерпетическая невралгия". Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Российская ассоциация по изучению боли. 2019.
2. Инфекционные болезни: Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Bolognia, Jean L., Jorizzo, Joseph L., Schaffer, Julie V. Dermatology. 4th ed. Elsevier, 2018.
4. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th ed. / J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper et al. – New York: McGraw-Hill Education, 2018.
5. Varicella and herpes zoster vaccines: WHO position paper, June 2014. Weekly Epidemiological Record No. 25, 2014, 89, 265–288.