Опоясывающий герпес: полное руководство по симптомам, лечению и профилактике

Опоясывающий герпес (Herpes zoster) — вирусное заболевание, обусловленное реактивацией латентного вируса Varicella-zoster (VZV) в чувствительных нервных ганглиях. Клинически проявляется интенсивным болевым синдромом и односторонней везикулярной сыпью по ходу пораженного дерматома.

Диагностика базируется на клинической картине и ПЦР-тестировании экссудата везикул. Специфическая профилактика осуществляется с помощью рекомбинантной вакцины.

Причины активации вируса опоясывающего герпеса: кто находится в группе риска

Опоясывающий герпес манифестирует на фоне снижения Т-клеточного иммунитета, контролирующего персистенцию VZV.

Механизм реактивации вируса варицелла-зостер

После первичного заражения ветряной оспой, вирус VZV не исчезает из тела, а проникает в чувствительные нервные ганглии и переходит в спящее (латентное) состояние. В этом состоянии он не вызывает симптомов благодаря контролю со стороны клеточного иммунитета. Однако при снижении функциональной активности иммунной системы, этот контроль ослабевает, что позволяет вирусу реактивироваться. Вирус варицелла-зостер начинает активно размножаться, двигаться по нервным волокнам к коже, вызывая воспаление нерва и появление характерных для опоясывающего лишая высыпаний и боли.

Основные факторы риска активации опоясывающего герпеса

В группу риска развития опоясывающего герпеса входят люди, у которых ослаблен клеточный иммунитет. Рассмотрим основные категории и причины, которые способствуют реактивации вируса:

• Возраст. Это самый значимый фактор риска. С возрастом, особенно после 50 лет, происходит естественное снижение эффективности клеточного иммунитета (иммуностарение), что делает организм менее способным удерживать VZV в латентном состоянии. Риск развития ОГ значительно возрастает с каждым десятилетием после 50 лет.
• Иммуносупрессивные состояния и заболевания. К ним относятся:
  • Онкологические заболевания, особенно гематологические злокачественные новообразования (лейкемии, лимфомы), а также солидные опухоли. Люди, проходящие химиотерапию, лучевую терапию или иммунотерапию по поводу рака, имеют значительно повышенный риск.
  • ВИЧ-инфекция и СПИД. Снижение количества CD4+ лимфоцитов, ключевых клеток иммунной системы, делает таких пациентов крайне уязвимыми.
  • Трансплантация органов или костного мозга. Пациенты, принимающие иммуносупрессивные препараты для предотвращения отторжения трансплантата, находятся в группе высокого риска.
  • Аутоиммунные заболевания. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника и другие состояния, которые требуют длительного приёма иммуносупрессивных или биологических препаратов.
• Приём некоторых лекарственных препаратов. Длительное использование кортикостероидов (системных глюкокортикоидов), а также других иммунодепрессантов (например, цитостатиков или биологических препаратов), значительно ослабляет иммунную защиту.
• Физический и эмоциональный стресс. Сильный или хронический стресс может привести к временному угнетению иммунной системы, создавая условия для реактивации вируса варицелла-зостер.
• Травмы и хирургические вмешательства. Значительные физические травмы или крупные операции могут быть стрессом для организма и временно подавить иммунитет.
• Перенесённые острые инфекции или тяжёлые заболевания. Грипп, пневмония, COVID-19 и другие серьёзные инфекции, а также хронические заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность), могут временно ослабить иммунную систему.
• Хроническая усталость и недостаточное питание. Неполноценное питание, дефицит витаминов и минералов, а также постоянное переутомление негативно сказываются на способности иммунной системы бороться с инфекциями.

Заразен ли опоясывающий герпес: пути передачи вируса и меры предосторожности

Вирус VZV при опоясывающем герпесе обладает меньшей контагиозностью, чем при ветряной оспе. Прямой контакт с экссудатом везикул может вызвать первичную инфекцию (ветряную оспу) у серонегативных лиц.

Как передаётся вирус варицелла-зостер при опоясывающем герпесе

Вирус варицелла-зостер при опоясывающем герпесе передаётся контактным путём. Основной механизм передачи связан с прямым соприкосновением с жидкостью, содержащейся в везикулах (пузырьках) на коже больного. Когда пузырьки лопаются, вирус может попасть на кожу или слизистые оболочки другого человека. В отличие от ветряной оспы, вирус VZV при опоясывающем герпесе не распространяется воздушно-капельным путём, если у больного нет лёгочной формы диссеминированного опоясывающего герпеса, что встречается крайне редко. Заразным человек с опоясывающим лишаем считается с момента появления первых пузырьков и до тех пор, пока все высыпания не покроются корочками и не подсохнут.

Кому опоясывающий герпес наиболее опасен при контакте

Несмотря на то что контакт с человеком, больным опоясывающим лишаем, может вызвать ветряную оспу у неиммунных лиц, для некоторых категорий населения такое заражение представляет особую опасность. Эти группы наиболее уязвимы перед первичной инфекцией вирусом варицелла-зостер:

• Младенцы до 1 года, особенно недоношенные. Их иммунная система ещё не полностью сформирована, и они могут не иметь достаточной защиты от материнских антител.
• Беременные женщины, не имеющие иммунитета к VZV. Заражение ветряной оспой во время беременности может привести к серьёзным осложнениям как для матери, так и для плода, включая врождённый синдром ветряной оспы или тяжёлые формы ветрянки у новорождённого.
• Люди с ослабленным иммунитетом. К ним относятся пациенты с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями (особенно проходящие химиотерапию или лучевую терапию), реципиенты органов или костного мозга, а также лица, принимающие иммуносупрессивные препараты. У этих людей ветряная оспа может протекать в тяжёлой форме с развитием осложнений.
• Взрослые, которые не болели ветрянкой и не были вакцинированы. У них ветряная оспа, как правило, протекает тяжелее, чем у детей, с более высоким риском осложнений, таких как вирусная пневмония.

Для защиты этих групп важно строго соблюдать меры предосторожности при контакте с человеком, у которого есть активные высыпания опоясывающего герпеса.

Меры предосторожности и профилактика передачи вируса

Чтобы предотвратить распространение вируса варицелла-зостер от человека с опоясывающим герпесом, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• Прикрывайте высыпания. Всегда держите поражённые участки кожи с пузырьками закрытыми свободной одеждой или стерильными повязками, чтобы избежать случайного контакта.
• Строгая гигиена рук. Тщательно мойте руки с мылом и водой в течение не менее 20 секунд, особенно после любого контакта с высыпаниями или повязками. Используйте дезинфицирующий гель для рук на спиртовой основе, если вода и мыло недоступны.
• Избегайте контакта с уязвимыми группами. Максимально ограничьте или полностью исключите контакт с младенцами, беременными женщинами без иммунитета, лицами с ослабленным иммунитетом и неиммунными взрослыми до полного заживления высыпаний.
• Не трогайте и не чешите высыпания. Это не только способствует распространению вируса, но и увеличивает риск бактериальной инфекции поражённой кожи.
• Избегайте совместного использования личных предметов. Не делитесь полотенцами, одеждой, постельным бельём, косметикой и другими личными вещами.
• Регулярно очищайте поверхности. Протирайте поверхности, к которым часто прикасаетесь, особенно в местах общего пользования, используя обычные дезинфицирующие средства.

Эти меры помогут значительно снизить риск передачи вируса варицелла-зостер и защитить окружающих.

Когда человек с опоясывающим герпесом перестаёт быть заразным

Человек с опоясывающим герпесом перестаёт быть заразным, когда все везикулы (пузырьки) на коже полностью подсохнут и покроются корочками. Это означает, что активный вирус варицелла-зостер больше не содержится в экссудате (жидкости) из высыпаний и, соответственно, не может быть передан контактным путём. Этот процесс обычно занимает от 7 до 10 дней, но может быть дольше у людей с ослабленным иммунитетом. До этого момента необходимо продолжать соблюдать все меры предосторожности, чтобы предотвратить заражение окружающих.

Стадии и симптомы опоясывающего герпеса: от первых предвестников до заживления сыпи

Клиническая картина Herpes zoster имеет четкую стадийность: от продромальных невралгий до везикулярной сыпи и образования корок.

Продромальная стадия: предвестники заболевания

Продромальная стадия предшествует появлению видимых кожных высыпаний и может длиться от нескольких дней до недели. В этот период вирус варицелла-зостер (VZV), реактивировавшись, начинает активно размножаться в нервном ганглии и двигаться по нервным волокнам к поверхности кожи, вызывая воспаление нерва. Основные симптомы этой стадии носят неспецифический характер, но являются ключевыми предвестниками опоясывающего герпеса.

К характерным продромальным симптомам опоясывающего герпеса относятся:

• Боль и парестезии (нарушения чувствительности). В области будущего появления сыпи ощущается жжение, покалывание, зуд, онемение или повышенная чувствительность. Боль может быть ноющей, стреляющей, давящей или пульсирующей, часто интенсивной и односторонней. Она ощущается по ходу поражённого нерва.
• Общее недомогание. Пациенты могут испытывать слабость, утомляемость, головную боль, повышение температуры тела (субфебрилитет до 37,5–38°C) и озноб. Эти симптомы похожи на начало вирусной инфекции.
• Повышенная чувствительность кожи. Прикосновение к поражённой области может быть очень болезненным, даже лёгкое трение одеждой вызывает дискомфорт.

Распознавание этих ранних признаков особенно важно, так как начало противовирусной терапии на продромальной стадии или в течение 72 часов после появления первых высыпаний значительно повышает её эффективность и снижает риск развития постгерпетической невралгии.

Активная стадия высыпаний: развитие характерной сыпи

Активная стадия опоясывающего герпеса начинается с появления кожных высыпаний и длится в среднем 2–4 недели. Именно на этой стадии формируется характерная клиническая картина заболевания. Высыпания развиваются последовательно, проходя несколько этапов.

Последовательное развитие кожных элементов при опоясывающем герпесе:

• Эритема и папулы. На поражённом участке кожи, соответствующем дерматому (области кожи, иннервируемой одним нервом), сначала появляются красные, отёчные пятна (эритема). В течение 1–2 дней на этих пятнах образуются небольшие красные узелки (папулы).
• Везикулы (пузырьки). В течение нескольких часов или дней папулы превращаются в группы пузырьков (везикул), заполненных прозрачной жидкостью. Эти пузырьки расположены тесно друг к другу, часто сливаются, образуя более крупные элементы. Их расположение строго одностороннее и полосовидное, по ходу поражённого нерва.
• Пустулы (гнойнички). В некоторых случаях (при присоединении вторичной бактериальной инфекции или выраженном воспалении) жидкость в везикулах мутнеет, и они превращаются в пустулы, заполненные гнойным содержимым.
• Эрозии и язвочки. Пузырьки лопаются, образуя болезненные поверхностные эрозии и язвочки, которые могут быть источником вторичной инфекции.
• Корки. В течение 7–10 дней после появления везикул, эрозии и язвочки подсыхают, образуя коричневатые корочки. Эти корочки являются признаком начала заживления.

Наряду с кожными проявлениями, на этой стадии сохраняется интенсивный болевой синдром. Боль может быть жгучей, стреляющей, пронзительной, усиливаться при малейшем прикосновении. Также возможны зуд, жжение и ощущение покалывания.

Стадия разрешения и заживления: угасание симптомов

Стадия разрешения и заживления начинается с момента образования корочек и может длиться от нескольких недель до месяцев, в зависимости от тяжести заболевания и общего состояния организма. На этом этапе происходит постепенное отторжение корочек и восстановление кожных покровов.

Характерные особенности стадии разрешения:

• Отпадение корочек. Корочки постепенно отпадают, открывая новую, более нежную кожу под ними. Этот процесс обычно занимает 2–3 недели.
• Изменения пигментации. На месте заживших высыпаний могут оставаться участки гиперпигментации (потемнения кожи) или гипопигментации (осветления кожи). В большинстве случаев эти изменения со временем проходят, но могут сохраняться длительное время.
• Рубцы. При глубоких поражениях кожи, присоединении вторичной инфекции или расчёсывании высыпаний на месте везикул могут образовываться рубцы.
• Сохранение боли. Боль в поражённой области может сохраняться даже после полного заживления кожи. Если боль длится более трёх месяцев после исчезновения сыпи, это называется постгерпетической невралгией – наиболее распространённым осложнением опоясывающего герпеса.

Важно продолжать уход за кожей и следовать рекомендациям врача даже после отпадения корочек, чтобы минимизировать риск осложнений и ускорить полное восстановление.

Общие симптомы, сопровождающие опоясывающий герпес

Помимо локальных кожных проявлений и боли, опоясывающий герпес может сопровождаться рядом общих системных симптомов, которые ухудшают самочувствие пациента. Эти симптомы чаще всего проявляются на продромальной и активной стадиях заболевания.

Общие симптомы, которые могут сопровождать ОГ:

• Лихорадка. Повышение температуры тела, обычно до субфебрильных значений (37.0–38.0 °C), но в некоторых случаях может быть и выше.
• Головная боль. Часто встречается на начальных стадиях, может быть связана с общей интоксикацией организма.
• Общая слабость и утомляемость. Чувство разбитости, снижение работоспособности, вызванные вирусной инфекцией и реакцией организма на неё.
• Чувство озноба. Может предшествовать повышению температуры или сопровождать его.
• Нарушение сна. Интенсивная боль и дискомфорт часто мешают нормальному сну, что дополнительно истощает организм.

Интенсивность этих симптомов может варьироваться в зависимости от возраста пациента, состояния его иммунной системы и тяжести течения опоясывающего герпеса.

Хронология развития опоясывающего герпеса: обзор стадий

Представленная ниже таблица кратко описывает основные стадии опоясывающего герпеса и характерные для них симптомы, помогая лучше ориентироваться в развитии заболевания.

Локализация высыпаний и атипичные формы опоясывающего герпеса

Топография герпетических высыпаний строго соответствует зоне иннервации пораженного спинномозгового или черепного нерва.

Типичная локализация высыпаний при опоясывающем герпесе

Вирус варицелла-зостер, реактивируясь в одном из чувствительных нервных ганглиев, начинает двигаться вдоль соответствующего нерва к коже. Это обусловливает строго одностороннее и сегментарное (дерматомное) расположение высыпаний. Обычно сыпь появляется в виде полосы или пятна, не пересекая среднюю линию тела, поскольку каждый нерв иннервирует свою половину тела.

Наиболее частые области локализации высыпаний при опоясывающем герпесе включают:

• Грудной отдел (торакальный). Это самая распространённая локализация, составляющая более 50% всех случаев. Высыпания появляются на грудной клетке и спине, обычно в области от подмышки до середины живота, следуя за ходом рёбер.
• Поясничный отдел (люмбальный). Сыпь локализуется в области поясницы, ягодиц и может распространяться на внутреннюю или внешнюю поверхность бедра.
• Шейный отдел (цервикальный). Поражения наблюдаются на шее, плечах и руках.
• Черепные нервы. Высыпания могут появиться на лице, голове, слизистой оболочке рта или в ухе. Поражение тройничного нерва (V черепного нерва) или лицевого нерва (VII черепного нерва) может быть особенно опасным из-за близости к глазам, ушам и мозгу.

Для опоясывающего герпеса характерно появление нескольких групп пузырьков (везикул) в пределах одного дерматома, но иногда может быть затронуто и два смежных дерматома.

Что такое дерматом и его значение при опоясывающем герпесе

Дерматом — это определённый участок кожи, который иннервируется (получает нервные импульсы) от одного спинномозгового нерва. Нервные волокна, выходящие из спинного мозга, разветвляются и распределяются по телу, обеспечивая чувствительность определённых зон.

Значение дерматомов для опоясывающего герпеса заключается в следующем:

• Специфическая локализация. Поскольку вирус VZV реактивируется в нервном ганглии и распространяется по нерву, он вызывает воспаление и характерные высыпания именно в пределах того дерматома, который иннервируется этим нервом.
• Односторонность. Каждый нерв иннервирует только одну сторону тела, поэтому высыпания при опоясывающем герпесе практически всегда ограничиваются одной стороной.
• Диагностический признак. Дерматомное, одностороннее распределение сыпи является ключевым диагностическим признаком опоясывающего герпеса.

Понимание концепции дерматомов помогает врачам быстро распознать опоясывающий герпес даже при нетипичных проявлениях боли до появления сыпи.

Атипичные формы опоясывающего герпеса: когда симптомы отличаются от классических

Хотя большинство случаев опоясывающего герпеса протекает с классической односторонней дерматомной сыпью и болью, существуют и атипичные формы, которые могут проявляться по-другому, усложняя диагностику и требуя повышенного внимания. Эти формы чаще встречаются у людей с ослабленным иммунитетом, пожилых пациентов или при поражении определённых нервных структур.

Опоясывающий герпес без сыпи (Zoster sine herpete)

Zoster sine herpete, или опоясывающий герпес без герпетической сыпи, является одной из наиболее сложных для диагностики форм. При этом варианте заболевания у пациента наблюдаются типичные для опоясывающего герпеса продромальные симптомы, такие как интенсивная жгучая, стреляющая боль, покалывание, зуд или повышенная чувствительность в определённом дерматоме, но кожные высыпания так и не появляются. Отсутствие сыпи значительно затрудняет постановку диагноза, который часто устанавливается ретроспективно или требует лабораторного подтверждения наличия ДНК вируса варицелла-зостер в спинномозговой жидкости или сыворотке крови, а также выявления специфических антител.

Генерализованный опоясывающий герпес (Zoster generalisatus)

При генерализованном опоясывающем герпесе высыпания распространяются за пределы одного или двух смежных дерматомов, появляясь на различных участках тела, иногда напоминая ветряную оспу. Эта форма чаще всего развивается у людей со значительно ослабленной иммунной системой, например, у пациентов с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями (особенно гематологическими), или у тех, кто принимает иммуносупрессивные препараты. Генерализованный ОГ представляет повышенный риск развития висцеральных осложнений, таких как герпетический энцефалит, пневмония или гепатит, что требует немедленной госпитализации и интенсивной терапии.

Офтальмический опоясывающий герпес

Офтальмический опоясывающий герпес возникает при поражении глазничной ветви (V1) тройничного нерва. Сыпь при этом локализуется на лбу, волосистой части головы, верхнем веке и носу на одной стороне лица. Появление пузырьков на кончике носа (симптом Хатчинсона) указывает на поражение носоресничного нерва и является предвестником высокого риска вовлечения глазного яблока.

Основные проявления и риски офтальмического ОГ:

• Симптомы. Сильная боль в области глаза, покраснение, отёк век, слезотечение, светобоязнь, а затем и сыпь.
• Осложнения. Конъюнктивит (воспаление конъюнктивы), кератит (воспаление роговицы), иридоциклит (воспаление радужки и цилиарного тела), глаукома, нейротрофическая кератопатия. Эти состояния могут привести к необратимому снижению зрения или слепоте.
• Лечение. Требуется немедленная консультация офтальмолога и агрессивная противовирусная терапия.

Отогенный опоясывающий герпес (синдром Рамсея Ханта)

Синдром Рамсея Ханта является результатом реактивации вируса VZV в коленчатом ганглии лицевого нерва (VII черепного нерва) и/или слухового нерва (VIII черепного нерва). Это серьёзное состояние, которое может вызвать комплексные симптомы.

Характерные симптомы синдрома Рамсея Ханта:

• Паралич лицевого нерва. Односторонний паралич мышц лица (проваливание уголка рта, невозможность закрыть глаз), что является наиболее частым и видимым проявлением.
• Боль и высыпания. Интенсивная боль в ухе и появление везикул в наружном слуховом проходе, на ушной раковине или слизистой оболочке ротовой полости.
• Слуховые и вестибулярные нарушения. Снижение слуха (нейросенсорная тугоухость), головокружение, нистагм (непроизвольные движения глаз).
• Другие проявления. Нарушение вкуса на передних двух третях языка, сухость глаза и рта.

Ранняя диагностика и лечение крайне важны для улучшения прогноза и предотвращения стойких осложнений, таких как необратимая глухота или паралич лицевого нерва.

Моторный опоясывающий герпес

При моторном опоясывающем герпесе вирус варицелла-зостер поражает не только чувствительные, но и двигательные нервные волокна, приводя к мышечной слабости или даже параличу в пределах поражённого дерматома. Например, при поражении грудных нервов может развиться слабость межрёберных мышц, а при поясничных — слабость мышц конечностей. Этот вариант встречается реже, но может значительно нарушать функцию поражённых мышц.

Геморрагический и некротический опоясывающий герпес

Эти формы опоясывающего герпеса характеризуются более тяжёлым течением и глубоким поражением кожи:

• Геморрагический опоясывающий герпес. Пузырьки содержат примесь крови, что придаёт им тёмный, красновато-фиолетовый цвет.
• Некротический опоясывающий герпес. На месте высыпаний образуются глубокие язвы с некрозом (омертвением) тканей, которые после заживления оставляют заметные рубцы. Эта форма часто развивается у пациентов с сильно ослабленным иммунитетом.

Оба варианта указывают на выраженное воспаление и повреждение тканей, требуя более внимательного наблюдения и лечения.

Диагностика опоясывающего герпеса: как врач ставит диагноз

Диагноз устанавливается преимущественно клинически. Лабораторная верификация (ПЦР, ИФА) требуется при атипичных формах и иммунодефицитах.

Клиническая диагностика: осмотр и сбор анамнеза

В подавляющем большинстве случаев врач ставит диагноз опоясывающего герпеса на основании тщательного осмотра пациента и сбора медицинского анамнеза (истории болезни). Эти два этапа являются ключевыми в диагностическом процессе.

Что оценивает врач при клинической диагностике ОГ:

• Характерные кожные высыпания. Основной диагностический признак — это одностороннее, сегментарное (дерматомное) расположение сыпи. Высыпания, как правило, представлены группами везикул (пузырьков) на покрасневшей и отёчной коже. Они локализуются по ходу одного или нескольких чувствительных нервов, не пересекая среднюю линию тела.
• Интенсивность и характер боли. Пациенты часто описывают боль как жгучую, стреляющую, колющую или ноющую. Боль может предшествовать появлению сыпи на несколько дней (продромальная стадия) и сохраняться на протяжении всей активной фазы заболевания.
• Возраст и иммунный статус пациента. Опоясывающий герпес чаще встречается у людей старше 50 лет и у лиц с ослабленным иммунитетом. Информация о перенесённой ветряной оспе в прошлом (почти все взрослые болели ею) также является важным подтверждающим фактором, поскольку ОГ — это реактивация вируса варицелла-зостер (VZV).
• Наличие продромальных симптомов. Общее недомогание, лихорадка, головная боль, зуд или парестезии (нарушения чувствительности) в области будущих высыпаний до их появления.

Клиническая картина обычно настолько типична, что в отсутствие атипичных форм дополнительные исследования не требуются.

Когда требуется лабораторное подтверждение диагноза

Хотя клинические признаки ОГ часто очевидны, в некоторых ситуациях лабораторное подтверждение диагноза опоясывающего герпеса становится необходимым. Такие случаи требуют более детального исследования для точной идентификации возбудителя или исключения других патологий.

Основные показания для лабораторной диагностики:

• Атипичные формы опоясывающего герпеса. Это включает Zoster sine herpete (ОГ без высыпаний), генерализованный опоясывающий лишай, или случаи с нехарактерной локализацией сыпи.
• Пациенты с ослабленным иммунитетом. У лиц с ослабленным иммунитетом (например, при ВИЧ-инфекции, после трансплантации органов, на фоне химиотерапии) течение заболевания может быть тяжёлым или атипичным, что требует быстрого и точного диагноза.
• Офтальмический или отогенный опоясывающий герпес. При поражении глаза или уха важно подтвердить вирусную природу для адекватного лечения и предотвращения необратимых осложнений.
• Дифференциальная диагностика. Если клинические проявления схожи с другими заболеваниями кожи или нервной системы, лабораторные тесты помогают исключить их.
• Научные исследования или эпидемиологический надзор. Для сбора данных о распространённости и особенностях течения вируса варицелла-зостер.

Методы лабораторной диагностики опоясывающего герпеса

Современная медицина предлагает ряд лабораторных методов для выявления вируса варицелла-зостер и подтверждения диагноза опоясывающего лишая. Эти методы направлены на обнаружение самого вируса или специфических антител к нему.

Выявление вируса варицелла-зостер (VZV)

Прямое обнаружение вируса VZV является наиболее точным методом для подтверждения активной инфекции.

• Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Это самый чувствительный и специфичный метод, позволяющий обнаружить ДНК вируса варицелла-зостер в образцах.
  • Биоматериал: Жидкость из везикул, соскобы с дна эрозий или язвочек, корочки, а также ликвор (спинномозговая жидкость) при подозрении на неврологические осложнения (менингит, энцефалит).
  • Преимущества: Высокая точность, скорость получения результата, возможность выявления вируса даже при низких концентрациях. ПЦР является методом выбора для подтверждения атипичных форм, таких как Zoster sine herpete.
• Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА) на антигены VZV. Этот метод позволяет быстро обнаружить антигены (белки) вируса VZV непосредственно в клетках, полученных из соскобов с поражённой кожи.
  • Биоматериал: Соскоб с дна везикул.
  • Преимущества: Относительная быстрота выполнения (несколько часов).
• Вирусная культура. Заключается в выделении вируса из содержимого пузырьков и его культивировании на клеточных линиях.
  • Биоматериал: Жидкость из везикул.
  • Недостатки: Длительность (несколько дней), низкая чувствительность по сравнению с ПЦР, техническая сложность. В настоящее время применяется редко, в основном в исследовательских целях.

Серологические исследования: выявление антител

Серологические тесты направлены на обнаружение специфических антител к VZV в крови пациента. Эти тесты помогают оценить иммунный статус и ретроспективно подтвердить инфекцию.

• Антитела класса IgM к VZV. Появление антител IgM указывает на недавнюю или активную реактивацию вируса. Их уровень повышается вскоре после начала заболевания и постепенно снижается.
• Антитела класса IgG к VZV. Наличие антител IgG свидетельствует о перенесённой в прошлом инфекции (ветряной оспе) и наличии иммунитета к вирусу. При реактивации VZV наблюдается значительное нарастание титра IgG в парных сыворотках (образцы крови, взятые с интервалом в 2-4 недели).

Серологические исследования менее полезны для быстрой диагностики острой фазы ОГ, так как выработка антител занимает время, но могут быть информативны при неясных случаях или для оценки иммунного статуса.

Дифференциальная диагностика опоясывающего герпеса

Дифференциальная диагностика опоясывающего герпеса — это процесс исключения других заболеваний, которые могут иметь схожие симптомы. Это особенно важно на продромальной стадии, когда сыпь ещё не появилась, или при атипичных формах ОГ.

Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать опоясывающий герпес:

Основные принципы лечения опоясывающего герпеса: цели и подходы в терапии

Базовая терапия Herpes zoster строится на этиотропных противовирусных препаратах группы ациклических нуклеозидов.

Противовирусная терапия: основа лечения опоясывающего герпеса

Противовирусные препараты являются краеугольным камнем в лечении опоясывающего герпеса, поскольку они напрямую воздействуют на вирус варицелла-зостер, подавляя его размножение. Их эффективность напрямую зависит от своевременности начала приёма.

Принцип действия и важность раннего назначения

Противовирусные средства ингибируют (подавляют) репликацию (размножение) вируса VZV, тем самым сокращая его жизненный цикл и уменьшая вирусную нагрузку в организме. Это приводит к более быстрому разрешению кожных высыпаний, уменьшению интенсивности боли и, что особенно важно, снижению риска развития постгерпетической невралгии и других осложнений. Максимальная эффективность противовирусной терапии достигается, если она начата в течение 72 часов после появления первых кожных высыпаний. В некоторых случаях (например, при сильной боли на продромальной стадии, до появления сыпи, или у пациентов с ослабленным иммунитетом) лечение может быть назначено и вне этого временного окна.

Основные противовирусные препараты для лечения опоясывающего герпеса

В клинической практике наиболее часто используются три препарата, относящиеся к классу нуклеозидных аналогов. Они имеют схожий механизм действия, но отличаются биодоступностью и режимом дозирования.

• Ацикловир. Это самый первый и хорошо изученный препарат для лечения герпетических инфекций. Он встраивается в вирусную ДНК и блокирует её синтез.
  • Режим дозирования: Обычно назначается по 800 мг пять раз в день.
  • Длительность курса: 7-10 дней.
  • Преимущества: Широкая доступность, низкая стоимость.
  • Недостатки: Требует частого приёма из-за относительно низкой биодоступности, что может снижать приверженность лечению.
• Валацикловир. Является пролекарством ацикловира. После приёма внутрь быстро и практически полностью преобразуется в ацикловир в организме, обеспечивая более высокую биодоступность и длительное действие.
  • Режим дозирования: Обычно назначается по 1000 мг три раза в день.
  • Длительность курса: 7 дней.
  • Преимущества: Удобный режим приёма (реже), лучшая переносимость, высокая эффективность.
• Фамцикловир. Ещё одно пролекарство, метаболизирующееся в пенцикловир, который также ингибирует вирусную ДНК-полимеразу. Обладает высокой биодоступностью.
  • Режим дозирования: Обычно назначается по 500 мг три раза в день.
  • Длительность курса: 7 дней.
  • Преимущества: Удобный режим приёма (реже), высокая эффективность, особенно при снижении боли.

Выбор конкретного препарата и его дозировки всегда осуществляется лечащим врачом с учётом возраста пациента, состояния функции почек и наличия сопутствующих заболеваний.

Сравнительная характеристика противовирусных препаратов

Для удобства сравнения основных противовирусных препаратов, применяемых при опоясывающем герпесе, можно использовать следующую таблицу:

Особенности лечения у особых групп пациентов

Некоторые категории пациентов требуют особого подхода к лечению опоясывающего герпеса из-за повышенного риска тяжёлого течения и осложнений.

• Пациенты с ослабленным иммунитетом. У лиц с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями, получающих иммуносупрессивную терапию или после трансплантации органов, опоясывающий герпес может протекать в более тяжёлой форме, с распространением процесса и поражением внутренних органов. В таких случаях часто требуется внутривенное введение противовирусных препаратов (ацикловир), более длительные курсы лечения и тщательное наблюдение.
• Пожилые пациенты. У лиц старше 60 лет риск развития постгерпетической невралгии значительно выше. Поэтому особенно важно как можно раньше начать адекватную противовирусную и обезболивающую терапию. Иногда требуются более высокие дозы противовирусных препаратов.
• Беременные женщины. Лечение опоясывающего герпеса у беременных женщин требует тщательной оценки соотношения пользы и риска. Противовирусные препараты, такие как ацикловир, считаются относительно безопасными для использования во время беременности, особенно в тех случаях, когда потенциальная польза для матери перевешивает возможные риски для плода (например, при офтальмическом ОГ или генерализованной форме). Решение о терапии принимает акушер-гинеколог совместно с инфекционистом.
• Дети. Опоясывающий герпес у детей встречается редко и обычно протекает легче, чем у взрослых. Тем не менее, у детей с ослабленным иммунитетом лечение проводится по тем же принципам, что и у взрослых пациентов с ослабленным иммунитетом. Дозировки препаратов рассчитываются с учётом возраста и веса ребёнка.

Управление болевым синдромом при опоясывающем герпесе: от острой боли до невралгии

Купирование нейропатической боли требует применения специфических анальгетиков, антиконвульсантов и антидепрессантов в зависимости от стадии заболевания.

Характер и виды боли при опоясывающем герпесе

Боль при опоясывающем герпесе имеет невропатический характер и вызывается воспалением и повреждением нервных волокон вирусом варицелла-зостер (VZV). Она может проявляться по-разному и сохраняться в течение длительного времени, трансформируясь из острой в хроническую.

Острая герпетическая боль

Острая боль при опоясывающем герпесе возникает на продромальной стадии, часто предшествуя появлению кожных высыпаний, и сохраняется на протяжении активной стадии заболевания, пока присутствует сыпь и происходит заживление. Эта боль описывается как жгучая, стреляющая, колющая, ноющая или давящая. Она локализуется строго в пределах поражённого дерматома (участка кожи, иннервируемого поражённым нервом) и является одним из наиболее ранних и характерных симптомов опоясывающего лишая. Интенсивность острой боли может быть от умеренной до крайне сильной, значительно снижая работоспособность и нарушая сон. Как правило, острая боль уменьшается по мере заживления кожных элементов, но у части пациентов может перейти в хроническую форму.

Постгерпетическая невралгия (ПГН)

Постгерпетическая невралгия — это хронический болевой синдром, который определяется как боль, сохраняющаяся в течение более трёх месяцев после полного заживления кожных высыпаний при опоясывающем герпесе. Это наиболее частое и серьёзное осложнение ОГ, встречающееся примерно у 10-20% пациентов, особенно у пожилых людей.

Боль при ПГН также носит нейропатический характер и может быть постоянной или приступообразной, жгучей, стреляющей, пульсирующей или пронзающей. Характерными признаками ПГН являются:

• Аллодиния. Боль, вызванная стимулом, который в норме не должен вызывать болевых ощущений (например, лёгкое прикосновение одежды, дуновение ветра).
• Гипералгезия. Чрезмерно сильная боль в ответ на болевой стимул, который в норме вызывает меньшую боль.
• Парестезии. Ощущения покалывания, онемения, "мурашек" в поражённой области.

Развитие постгерпетической невралгии значительно снижает качество жизни, приводя к нарушениям сна, депрессии, социальной изоляции и снижению физической активности. Факторами риска развития ПГН являются пожилой возраст, тяжёлая острая боль во время заболевания, обширные высыпания и ослабленный иммунитет.

Принципы обезболивания острой фазы опоясывающего герпеса

Целью обезболивающей терапии в острой фазе опоясывающего герпеса является быстрое и эффективное купирование боли, что способствует улучшению самочувствия пациента и снижает риск перехода боли в хроническую форму. Лечение должно быть начато как можно раньше и подбираться индивидуально.

Немедикаментозные методы облегчения боли

Немедикаментозные подходы могут дополнять фармакологическое лечение, помогая уменьшить дискомфорт и болевые ощущения:

• Холодные компрессы. Применение холодных компрессов (пакетов со льдом, завёрнутых в ткань) на поражённые участки кожи может помочь уменьшить боль и зуд за счёт местного охлаждения и снижения воспаления. Прикладывайте компрессы на 10-20 минут несколько раз в день.
• Свободная одежда. Ношение свободной, мягкой одежды из натуральных тканей (например, хлопка) минимизирует трение и давление на чувствительную кожу, что особенно важно при наличии аллодинии.
• Покой. В острую фазу заболевания рекомендуется ограничить физическую активность и обеспечить достаточный отдых, чтобы организм мог сосредоточить ресурсы на борьбе с инфекцией и восстановлении.
• Отсутствие расчёсывания. Воздерживайтесь от расчёсывания высыпаний, так как это может усилить боль, привести к повреждению пузырьков, вторичной бактериальной инфекции и образованию рубцов.

Медикаментозные средства для купирования острой боли

Выбор медикаментозных средств зависит от интенсивности боли и индивидуальных особенностей пациента.

Профилактика и лечение постгерпетической невралгии (ПГН)

Профилактика постгерпетической невралгии является одной из ключевых задач в лечении опоясывающего герпеса. Самым важным шагом в её предотвращении является своевременное начало противовирусной терапии, предпочтительно в течение 72 часов после появления первых высыпаний. Противовирусные препараты (валацикловир, фамцикловир, ацикловир) значительно уменьшают вирусную нагрузку, сокращают длительность острой боли и снижают риск развития ПГН. Вакцинация также играет важную роль в профилактике как самого опоясывающего герпеса, так и его осложнений, включая ПГН.

Фармакотерапия постгерпетической невралгии

Лечение установленной постгерпетической невралгии может быть длительным и сложным. Применяется мультимодальный подход, включающий несколько классов препаратов.

К основным классам препаратов для лечения ПГН относятся:

• Антиконвульсанты (противосудорожные препараты). Габапентин и прегабалин являются препаратами первой линии для лечения нейропатической боли. Они модулируют активность нейронов, снижая передачу болевых сигналов.
  • Габапентин: Начальная доза 300 мг 1-3 раза в день, постепенно увеличивается до 1800-3600 мг/сутки в несколько приёмов. Доза подбирается индивидуально до достижения терапевтического эффекта или появления непереносимых побочных эффектов.
  • Прегабалин: Начальная доза 75 мг 2 раза в день, постепенно увеличивается до 150-300 мг 2 раза в день (максимум 600 мг/сутки).
  • Побочные эффекты: Головокружение, сонливость, отёки.
• Трициклические антидепрессанты (ТАД). Амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин эффективны при нейропатической боли, поскольку влияют на нейромедиаторы, участвующие в подавлении болевых сигналов.
  • Амитриптилин: Начальная доза 10-25 мг однократно перед сном, с постепенным увеличением до 75-150 мг/сутки.
  • Побочные эффекты: Сухость во рту, сонливость, запоры, задержка мочеиспускания, тахикардия. Требуется осторожность у пожилых пациентов и при сопутствующих заболеваниях сердца.
• Местные средства.
  • Пластыри с лидокаином (5%): Обеспечивают местное обезболивание без системного действия. Пластырь наносится на поражённую область на 12 часов в сутки.
  • Крем с капсаицином (0.025-0.075%): Применяется местно 3-4 раза в день. Капсаицин вызывает истощение субстанции P — нейропептида, участвующего в передаче болевых импульсов. Начальное применение может вызвать жжение, которое со временем уменьшается. Важно избегать попадания на слизистые оболочки.
• Опиоидные анальгетики. Применяются в случаях, когда другие методы не приносят достаточного облегчения, но их использование ограничено из-за риска развития зависимости и побочных эффектов.

Другие методы лечения постгерпетической невралгии

Помимо фармакотерапии, могут быть применены и другие методы:

• Нервные блокады. Введение местных анестетиков или кортикостероидов в область поражённого нерва или его ганглия для временного купирования боли.
• Физиотерапия. Методы, такие как транскраниальная магнитная стимуляция, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), могут быть использованы для облегчения боли у некоторых пациентов.
• Психологическая поддержка. Хроническая боль часто сопровождается депрессией, тревогой и нарушениями сна. Психотерапия, когнитивно-поведенческая терапия могут помочь пациентам адаптироваться к боли и улучшить качество жизни.

Уход за кожей и образ жизни во время болезни: как облегчить состояние

Местная терапия направлена на подсушивание везикул, профилактику вторичного инфицирования и локальное снижение зуда.

Особенности ухода за кожей при высыпаниях

Тщательный и бережный уход за поражёнными участками кожи имеет первостепенное значение для предотвращения осложнений опоясывающего лишая, таких как бактериальная суперинфекция, и для минимизации дискомфорта. Поддерживать чистоту и сухость кожных элементов крайне важно.

При уходе за кожей рекомендуется следующее:

• Бережное очищение. Регулярно промывайте поражённые участки кожи тёплой водой с мягким, нейтральным мылом. Это помогает удалить экссудат (жидкость из пузырьков), отмершие клетки и поверхностные загрязнения, которые могут стать питательной средой для бактерий. Избегайте энергичного трения, чтобы не повредить пузырьки и не усилить боль.
• Подсушивающие и антисептические средства. Для подсушивания везикул (пузырьков) и ускорения образования корочек, а также для профилактики бактериальной инфекции, можно применять водные растворы антисептиков. К ним относятся:
  • Раствор бриллиантового зелёного (зелёнка). Обладает выраженным антисептическим действием.
  • Фукорцин. Антисептическое и противогрибковое средство, также способствует подсушиванию.
  • Каламина лосьон. Оказывает охлаждающее, успокаивающее и подсушивающее действие, эффективно снимает зуд и раздражение.
  Наносите эти средства точечно на высыпания с помощью ватного тампона.
• Избегайте расчёсывания. Расчёсывание везикул и корочек может привести к их повреждению, что открывает путь для проникновения бактерий и увеличивает риск развития вторичной бактериальной инфекции, образования рубцов и усиления распространения вируса. Если зуд очень сильный, используйте методы, описанные ниже.
• Защита высыпаний. По возможности держите высыпания открытыми для доступа воздуха. Если необходимо прикрыть их (например, для защиты от трения одеждой или для предотвращения распространения вируса), используйте свободные, дышащие повязки из стерильной марли. Слишком тугие или недышащие повязки могут ухудшить состояние кожи.
• Использование прохладных компрессов. Прохладные влажные компрессы, приложенные к поражённой области, могут значительно уменьшить зуд, жжение и воспаление. Для компрессов можно использовать чистую воду или слабый отвар ромашки, череды. Прикладывайте компрессы на 10-20 минут несколько раз в день.

Помните, что поддержание чистоты и предотвращение травматизации кожи являются основой успешного заживления и минимизации осложнений при опоясывающем герпесе.

Управление зудом и дискомфортом при опоясывающем лишае

Зуд при опоясывающем герпесе может быть крайне изнуряющим, усиливая дискомфорт и нарушая сон. Эффективные методы управления зудом помогут улучшить качество жизни пациента.

Для уменьшения зуда применяются следующие подходы:

• Местные средства.
  • Каламина лосьон. Как упоминалось ранее, он отлично снимает зуд, оказывая успокаивающее и охлаждающее действие.
  • Ментоловые лосьоны или кремы. Могут обеспечить временное облегчение за счёт охлаждающего эффекта, но их следует использовать с осторожностью и после консультации с врачом, так как на повреждённой коже они могут вызывать жжение.
• Системные антигистаминные препараты. Пероральные антигистаминные средства, такие как лоратадин, цетиризин (неседативные) или дифенгидрамин, хлоропирамин (седативные), могут быть назначены для уменьшения зуда. Седативные антигистаминные препараты также могут помочь улучшить сон, нарушенный дискомфортом.
• Холодные компрессы. Применение прохладных компрессов на зудящие участки кожи эффективно снижает ощущение зуда и жжения.
• Избегание раздражителей. Откажитесь от использования агрессивных средств для душа, мочалок, синтетической или обтягивающей одежды, которые могут раздражать кожу и усиливать зуд.

Возможные осложнения опоясывающего герпеса: от постгерпетической невралгии до неврологических нарушений

Осложнения опоясывающего герпеса классифицируются на неврологические (ПГН, парезы, менингоэнцефалит), офтальмологические и инфекционные (бактериальная суперинфекция).

Постгерпетическая невралгия (ПГН): самая частая и изнуряющая боль

Постгерпетическая невралгия (ПГН) является наиболее частым и изнуряющим осложнением опоясывающего герпеса, представляющим собой хронический болевой синдром, который сохраняется более трёх месяцев после полного заживления кожных высыпаний. Развитие ПГН связано с необратимым повреждением нервных волокон вирусом варицелла-зостер (VZV) во время острой фазы заболевания.

Характерные проявления постгерпетической невралгии включают:

• Постоянная или приступообразная боль. Ощущения могут быть жгучими, стреляющими, колющими, пульсирующими или пронзающими, локализуясь в том же дерматоме, где ранее была сыпь.
• Аллодиния. Это боль, возникающая в ответ на обычные неболевые стимулы, такие как лёгкое прикосновение одежды, дуновение ветра или холод. Аллодиния является одним из наиболее специфических и тягостных симптомов ПГН.
• Гипералгезия. Чрезмерно сильная боль в ответ на стимул, который в норме вызывает умеренные болевые ощущения.
• Парестезии. Ощущения покалывания, онемения, «мурашек» или ползания в поражённой области.

Факторы, увеличивающие риск развития постгерпетической невралгии, включают пожилой возраст (особенно старше 60 лет), женский пол, наличие продромальной боли и интенсивной острой герпетической боли, обширные высыпания и ослабленный иммунитет. ПГН значительно снижает качество жизни, приводя к нарушениям сна, депрессии, тревожности и социальной изоляции.

Офтальмический опоясывающий герпес: риск потери зрения

Офтальмический опоясывающий герпес — это серьёзное осложнение, возникающее при поражении глазничной ветви тройничного нерва (V черепного нерва). При этом высыпания появляются на лбу, верхнем веке и носу на одной стороне лица. Появление везикул на кончике носа (так называемый симптом Хатчинсона) является тревожным признаком, указывающим на высокий риск вовлечения глазного яблока.

Возможные осложнения офтальмического опоясывающего герпеса включают:

• Конъюнктивит. Воспаление слизистой оболочки глаза.
• Кератит. Воспаление роговицы, которое может привести к её помутнению, образованию рубцов и значительному снижению остроты зрения.
• Иридоциклит. Воспаление радужной оболочки и цилиарного тела, вызывающее боль в глазу, светобоязнь и снижение зрения.
• Глаукома. Повышение внутриглазного давления, способное повредить зрительный нерв.
• Нейротрофическая кератопатия. Повреждение роговицы из-за нарушения её иннервации, ведущее к образованию язв.
• Необратимая потеря зрения. В наиболее тяжёлых случаях.

При подозрении на офтальмический опоясывающий герпес требуется немедленная консультация офтальмолога и экстренное начало противовирусной терапии для предотвращения необратимых повреждений глаз.

Отогенный опоясывающий герпес (синдром Рамсея Ханта): поражение уха и лицевого нерва

Синдром Рамсея Ханта — это осложнение опоясывающего герпеса, которое развивается при реактивации вируса VZV в коленчатом ганглии лицевого нерва (VII черепного нерва) и/или слухового нерва (VIII черепного нерва). Это состояние характеризуется комплексом специфических симптомов, которые могут привести к стойким нарушениям.

Ключевые симптомы и риски синдрома Рамсея Ханта:

• Паралич лицевого нерва. Односторонний паралич мышц лица (например, опущение уголка рта, невозможность полностью закрыть глаз, отсутствие мимики на одной стороне). Это наиболее заметное и часто встречающееся проявление.
• Интенсивная боль в ухе. Сильная боль в области уха и слухового прохода.
• Везикулярные высыпания. Появление пузырьков в наружном слуховом проходе, на ушной раковине или в ротовой полости.
• Слуховые нарушения. Снижение слуха (нейросенсорная тугоухость), шум в ушах.
• Вестибулярные нарушения. Головокружение, нарушение равновесия, нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз).
• Нарушение вкуса. Снижение или извращение вкуса на передних двух третях языка.
• Сухость глаза и рта. Из-за поражения нервов, иннервирующих слёзные и слюнные железы.

Ранняя диагностика и агрессивная противовирусная терапия жизненно важны для улучшения прогноза и предотвращения необратимой глухоты или паралича лицевого нерва.

Моторный опоясывающий герпес: мышечная слабость и параличи

Моторный опоясывающий герпес возникает, когда вирус VZV поражает не только чувствительные, но и двигательные нервные волокна. Это приводит к развитию мышечной слабости или параличу в пределах поражённого дерматома. Хотя эта форма встречается относительно редко, она может значительно нарушать двигательную функцию.

Примеры моторных осложнений:

• Слабость межрёберных мышц при грудной локализации ОГ.
• Паралич диафрагмы.
• Слабость мышц конечностей (например, при поражении поясничного отдела).
• Паралич мочевого пузыря или кишечника.

Симптомы мышечной слабости обычно появляются через 1-2 недели после начала высыпаний и могут быть временными, но полное восстановление возможно не всегда.

Неврологические осложнения: менингит, энцефалит, миелит

В редких, но крайне тяжёлых случаях опоясывающий герпес может вызывать поражение центральной нервной системы (ЦНС), что представляет серьёзную угрозу для здоровья. Эти осложнения чаще всего развиваются у пациентов с ослабленным иммунитетом.

К таким осложнениям относятся:

• Герпетический менингит. Воспаление оболочек головного и спинного мозга. Проявляется сильной головной болью, лихорадкой, ригидностью (скованностью) затылочных мышц, светобоязнью, тошнотой и рвотой.
• Герпетический энцефалит. Воспаление вещества головного мозга. Это наиболее тяжёлое неврологическое осложнение, проявляющееся спутанностью сознания, судорогами, очаговой неврологической симптоматикой (параличи, парезы), нарушениями речи, а иногда и комой. Энцефалит может привести к необратимым повреждениям мозга и летальному исходу.
• Миелит. Воспаление спинного мозга, которое может привести к локализованной мышечной слабости, потере чувствительности, нарушению функции тазовых органов (недержание мочи и кала) ниже уровня поражения.
• Церебральный васкулит. Воспаление кровеносных сосудов головного мозга, вызванное VZV, которое может привести к транзиторным ишемическим атакам или ишемическому инсульту, особенно у пожилых пациентов.

Появление любых неврологических симптомов (сильной головной боли, спутанности сознания, судорог, параличей) на фоне опоясывающего герпеса требует немедленной госпитализации и проведения интенсивной терапии.

Диссеминированный опоясывающий герпес: системное поражение

Диссеминированный опоясывающий герпес — это тяжёлая форма заболевания, при которой высыпания распространяются по всему телу, напоминая ветряную оспу, и/или вирус поражает внутренние органы. Эта форма практически всегда встречается у людей со значительно ослабленной иммунной системой, например, у пациентов с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями (особенно гематологическими злокачественными новообразованиями) или у тех, кто принимает иммуносупрессивные препараты.

При диссеминированном ОГ возможно поражение:

• Лёгких (пневмония).
• Печени (гепатит).
• Желудочно-кишечного тракта.
• Центральной нервной системы.

Это состояние представляет высокий риск развития тяжёлых осложнений и летального исхода, требуя немедленной госпитализации и внутривенного введения противовирусных препаратов.

Вторичные бактериальные инфекции кожи: усугубление состояния

Повреждение кожных покровов при опоясывающем герпесе создаёт благоприятные условия для присоединения вторичной бактериальной инфекции. Расчёсывание пузырьков и корочек, несоблюдение гигиены способствуют проникновению бактерий (чаще всего стафилококков или стрептококков) в раны.

Признаки вторичной бактериальной инфекции:

• Усиление покраснения и отёка вокруг высыпаний.
• Появление гнойного отделяемого из пузырьков или эрозий.
• Образование жёлтых или медовых корочек.
• Усиление боли.
• Местное повышение температуры кожи.
• Возможно повышение общей температуры тела.

Вторичные инфекции могут привести к развитию целлюлита (воспаление подкожной жировой клетчатки), импетиго, абсцессов, а также увеличить риск образования рубцов. Лечение обычно включает антибиотики, назначаемые врачом.

Косметические осложнения: рубцы и изменения пигментации

После заживления высыпаний при опоясывающем герпесе могут оставаться стойкие изменения на коже, имеющие косметическое значение.

• Рубцы. Образование рубцов происходит при глубоком повреждении кожи, обычно вследствие выраженного воспаления, присоединения вторичной бактериальной инфекции или расчёсывания. Рубцы могут быть атрофическими (вдавленными) или гипертрофическими (выступающими).
• Постгерпетическая пигментация. На месте заживших высыпаний часто остаются участки гиперпигментации (потемнения кожи) или гипопигментации (осветления кожи). В большинстве случаев эти изменения со временем бледнеют, но могут сохраняться в течение многих месяцев или даже лет.

Риск образования рубцов и стойких изменений пигментации выше у пациентов с тяжёлым течением ОГ и при отсутствии адекватного ухода за кожей.

Сводная таблица возможных осложнений опоясывающего герпеса

Для лучшего понимания возможных осложнений опоясывающего герпеса представлена следующая таблица:

Эти осложнения подчёркивают важность своевременной диагностики, раннего начала противовирусной терапии и внимательного наблюдения за состоянием пациента с опоясывающим герпесом.

Профилактика опоясывающего герпеса: роль вакцинации и укрепления иммунитета

Основой специфической профилактики Herpes zoster является применение рекомбинантных вакцин, стимулирующих Т-клеточный ответ.

Вакцинация против опоясывающего герпеса: основной метод специфической защиты

Вакцинация является краеугольным камнем в профилактике опоясывающего герпеса. Она позволяет значительно снизить риск развития заболевания и, в случае его возникновения, сделать течение гораздо более лёгким, предотвращая развитие серьёзных и длительных осложнений, прежде всего постгерпетической невралгии. Принцип действия вакцины заключается в стимуляции специфического клеточного иммунитета к вирусу VZV, который ослабевает с возрастом или при иммунодефицитных состояниях.

Современные вакцины против опоясывающего герпеса

На сегодняшний день существуют две основные группы вакцин против VZV: живые аттенуированные (ослабленные) и рекомбинантные субъединичные вакцины. Рекомбинантная вакцина, как правило, рекомендована для широкого круга лиц, включая лиц с ослабленным иммунитетом, благодаря высокому профилю безопасности и эффективности.

Характеристики рекомбинантной вакцины против ОГ (например, "Шингрикс"):

• Тип вакцины. Рекомбинантная субъединичная вакцина, содержащая гликопротеин E (gE) вируса варицелла-зостер, который играет ключевую роль в проникновении вируса в клетки, и адъювантную систему (AS01B), усиливающую иммунный ответ. Отсутствие живого вируса делает её безопасной для людей с ослабленным иммунитетом.
• Эффективность. Обладает высокой эффективностью в предотвращении опоясывающего герпеса (более 90-97% у лиц старше 50 лет) и постгерпетической невралгии (более 85-91%). Эффективность сохраняется на высоком уровне в течение многих лет после вакцинации.
• Схема вакцинации. Вводится внутримышечно двумя дозами с интервалом от 2 до 6 месяцев.
• Показания. Рекомендована для взрослых старше 50 лет, а также для лиц старше 18 лет с ослабленным иммунитетом, которые подвержены повышенному риску развития ОГ.
• Побочные эффекты. Наиболее распространённые побочные реакции включают боль, покраснение и отёк в месте инъекции, а также системные реакции, такие как мышечные боли, утомляемость, головная боль и лихорадка, которые обычно проходят в течение 2-3 дней. Эти реакции свидетельствуют о формировании иммунного ответа.
• Противопоказания. Основные противопоказания включают аллергические реакции на компоненты вакцины, беременность и острое инфекционное заболевание с лихорадкой.

Кому показана вакцинация против опоясывающего герпеса

Вакцинация настоятельно рекомендуется определённым группам населения, которые подвержены повышенному риску развития опоясывающего герпеса и его осложнений.

Основные группы для вакцинации:

• Лица старше 50 лет. Возраст является самым значимым фактором риска развития ОГ и ПГН. С возрастом клеточный иммунитет к VZV ослабевает, делая организм более уязвимым для реактивации вируса. Вакцинация в этой возрастной группе позволяет восстановить адекватный иммунный ответ.
• Люди с ослабленным иммунитетом. К ним относятся пациенты с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями (включая тех, кто проходит химиотерапию или лучевую терапию), реципиенты трансплантированных органов или костного мозга, а также лица, принимающие иммуносупрессивные препараты (например, при аутоиммунных заболеваниях). У таких пациентов опоясывающий герпес может протекать в крайне тяжёлой форме с высоким риском диссеминации и висцеральных поражений. Рекомбинантная вакцина безопасна и эффективна для этой группы.
• Лица, перенёсшие опоясывающий герпес. Даже после перенесённого заболевания существует риск повторной реактивации VZV. Вакцинация рекомендуется для снижения вероятности рецидивов и их тяжести. Прививку можно делать после полного заживления высыпаний и стихания острой боли.
• Пациенты с хроническими заболеваниями. Сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь лёгких, хроническая почечная недостаточность и другие тяжёлые хронические состояния могут ослаблять иммунитет и повышать риск ОГ.

Перед вакцинацией обязательно проконсультируйтесь с врачом, чтобы оценить индивидуальные показания и противопоказания.

Важные аспекты вакцинации

Для максимальной эффективности и безопасности вакцинации следует учитывать следующие моменты:

• Вакцинация не лечит текущий ОГ. Прививка не предназначена для лечения активного опоясывающего герпеса или постгерпетической невралгии. Её цель — предотвращение заболевания.
• Иммунитет после ветряной оспы. Подавляющее большинство взрослых (более 90%) к 50 годам перенесли ветряную оспу и являются носителями латентного VZV. Даже если вы не помните, что болели ветрянкой, скорее всего, у вас есть иммунитет, и вы можете получить прививку от опоясывающего герпеса.
• Предотвращение ПГН. Вакцинация значительно снижает риск развития постгерпетической невралгии, которая является наиболее изнуряющим осложнением опоясывающего герпеса.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Опоясывающий лишай у взрослых". Разработчики: Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Национальное научное общество инфекционистов. Год утверждения: 2020.
2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Дерматовенерология. Национальное руководство / Под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Ивановой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
4. Mandell, G.L., Bennett, J.E., Dolin, R. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. — Elsevier, 2020.
5. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th ed. / Edited by D.L. Kasper, A.S. Fauci, S.L. Hauser, D.L. Longo, J.L. Jameson, J. Loscalzo. — New York: McGraw-Hill Education, 2018.
6. Dooling KL, Guo A, Patel M, et al. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:103–108.