Диагностика столбняка: как врачи ставят диагноз при отсутствии анализов

Диагностика столбняка — это процесс, который практически полностью основывается на клинической оценке состояния пациента, а не на лабораторных исследованиях. Когда речь идёт об этом опасном инфекционном заболевании, у врачей нет времени ждать результатов анализов, которые, к тому же, не являются информативными. Диагноз выставляется на основании характерной совокупности симптомов и данных анамнеза — сведений о полученной травме и прививочном статусе пациента. Такой подход позволяет без промедления начать специфическое лечение, от которого напрямую зависит жизнь человека.

Почему для диагностики столбняка не используют анализы

Многих пациентов и их близких удивляет, что такое серьёзное заболевание, как столбняк, диагностируется «на глаз», без подтверждающих тестов крови или других биологических жидкостей. Этому есть чёткое научное объяснение. Причина кроется в особенностях действия возбудителя и его токсина.

• Ничтожно малая доза токсина. Заболевание вызывает не сама бактерия Clostridium tetani, а вырабатываемый ею нейротоксин — тетаноспазмин. Это один из самых сильных ядов, известных науке. Смертельно опасные симптомы может вызвать такое ничтожное количество токсина, которое современные лабораторные методы просто не способны обнаружить в крови или других тканях.
• Сложность выделения возбудителя. Бактерия Clostridium tetani является анаэробом, то есть размножается в бескислородной среде, например, в глубине колотой раны. Обнаружить её в раневом отделяемом крайне сложно. Попытки бактериологического посева часто оказываются безуспешными, даже если у пациента уже развернулась полная клиническая картина заболевания. Отрицательный результат такого анализа не исключает столбняк.
• Отсутствие специфических маркеров в крови. Общие анализы крови при столбняке не показывают каких-либо характерных изменений, которые могли бы указать именно на эту инфекцию. Могут наблюдаться неспецифические признаки воспаления, но они не помогают в постановке диагноза.

Именно поэтому мировое медицинское сообщество признало клинический метод диагностики столбняка единственно верным и эффективным. Ожидание несуществующих лабораторных подтверждений — это потеря драгоценного времени, которое должно быть потрачено на спасение пациента.

Основа диагноза: клиническая картина и сбор анамнеза

Постановка диагноза «столбняк» строится на двух фундаментальных опорах: тщательном сборе информации о пациенте (анамнезе) и внимательном физикальном осмотре для выявления характерных симптомов. Врач действует как детектив, собирая воедино все улики, указывающие на заболевание.

Сбор анамнеза. В первую очередь врач задаст ряд ключевых вопросов, которые помогут оценить риски:

• Информация о травме. Когда и при каких обстоятельствах была получена рана? Был ли это прокол, порез, ожог, обморожение или укус животного? Был ли контакт с почвой, ржавчиной, навозом? Эти детали важны, так как споры столбнячной палочки обитают именно в таких средах.
• Прививочный статус. Это самый важный вопрос. Врачу необходимо точно знать, когда пациент получал последнюю прививку от столбняка. Полный курс вакцинации и своевременные ревакцинации (каждые 10 лет для взрослых) практически полностью исключают возможность заболеть. Отсутствие прививок или пропущенные ревакцинации резко повышают риск.
• Начало и развитие симптомов. Как давно появились первые признаки недомогания? Что беспокоило вначале — тянущие боли в области раны, подёргивания мышц? В какой последовательности развивались симптомы?

Физикальный осмотр. Врач оценивает неврологический статус и ищет классические признаки столбняка, которые проявляются из-за воздействия токсина на нервную систему. Осмотр проводится очень бережно, так как любые внешние раздражители (свет, звук, прикосновение) могут спровоцировать мучительные судороги.

Ключевые симптомы, на которые обращает внимание врач

Клиническая картина столбняка очень специфична. Существует ряд симптомов, совокупность которых практически безошибочно указывает на этот диагноз. Для наглядности они представлены в таблице.

Дифференциальная диагностика: с какими заболеваниями можно спутать столбняк

Несмотря на характерную клиническую картину, врач всегда рассматривает и другие возможные причины схожих симптомов. Это называется дифференциальной диагностикой. Её цель — исключить другие состояния и подтвердить диагноз «столбняк» с максимальной уверенностью.

Схожие симптомы могут наблюдаться при:

• Менингите или менингоэнцефалите. Эти заболевания также вызывают ригидность (напряжение) затылочных мышц, но для них характерны высокая температура, сильная головная боль, рвота и специфические менингеальные знаки, которые врач проверяет при осмотре. Также при менингите, в отличие от столбняка, сознание пациента часто угнетено.
• Стоматологических проблемах. Тризм (невозможность открыть рот) может быть вызван воспалительным процессом в области челюсти, например, при перикороните (воспалении десны над зубом мудрости) или артрите височно-нижнечелюстного сустава. Однако при этих состояниях не будет других признаков столбняка.
• Отравлении стрихнином. Этот яд вызывает судороги, очень похожие на столбнячные. Ключевым моментом в диагностике будет сбор анамнеза — выяснение, мог ли пациент контактировать с этим веществом (например, с крысиным ядом).
• Эпилепсии. Эпилептические припадки также сопровождаются судорогами, но между приступами мышечный тонус обычно нормализуется, в то время как при столбняке постоянное напряжение мышц сохраняется.
• Истерии. В редких случаях психогенные реакции могут имитировать симптомы столбняка, но опытный врач отличит их по отсутствию объективных признаков поражения нервной системы и поведению пациента.

Что происходит после постановки диагноза

Как только врач на основании клинической картины и анамнеза ставит диагноз «столбняк» (или даже обоснованно его подозревает), пациента немедленно госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение начинается безотлагательно. Оно включает в себя хирургическую обработку раны для удаления источника инфекции, введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина или противостолбнячной сыворотки для нейтрализации циркулирующего в крови токсина, а также симптоматическую терапию для борьбы с судорогами и поддержания жизненно важных функций организма. Промедление на любом из этих этапов недопустимо.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Столбняк у взрослых». Разработчик: Национальное научное общество инфекционистов, Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1104 с.
3. Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., Данилкин Б. К. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1008 с.
4. Tetanus. In: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook — 14th Edition (2021). Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
5. Tetanus vaccines: WHO position paper — February 2017 // Weekly epidemiological record. — 2017. — Vol. 92, № 6. — P. 53–76.