Современное лечение столбняка: от противостолбнячного иммуноглобулина до ИВЛ

Современное лечение столбняка — это комплекс неотложных мероприятий, проводимых исключительно в условиях стационара, чаще всего в отделении реанимации и интенсивной терапии. Успех терапии зависит от скорости начала лечения, его комплексности и решения трех главных задач: нейтрализации бактериального токсина, контроля мучительных мышечных спазмов и поддержания жизненно важных функций организма. Несмотря на всю серьезность заболевания, при своевременном и адекватном медицинском вмешательстве шансы на выздоровление высоки. Важно понимать, что самолечение или промедление при подозрении на столбняк недопустимы и могут привести к фатальным последствиям.

Ключевые цели и принципы терапии столбняка

Основная стратегия лечения столбняка строится на нескольких фундаментальных принципах, которые применяются параллельно. Каждый из них направлен на прерывание определенного звена в развитии болезни и предотвращение опасных для жизни осложнений. Успех зависит от одновременной и скоординированной работы по всем направлениям.

• Нейтрализация циркулирующего токсина. Это первоочередная задача, цель которой — связать и обезвредить токсин, который еще не успел проникнуть в нервную систему. Для этого используют специфические иммунные препараты.
• Контроль мышечных спазмов (судорог). Генерализованные судороги являются главным и самым опасным проявлением столбняка. Они не только вызывают невыносимую боль, но и могут привести к переломам костей, разрывам мышц и, что самое страшное, к остановке дыхания из-за спазма дыхательной мускулатуры.
• Устранение очага инфекции. Необходимо остановить дальнейшую выработку токсина бактериями в месте их проникновения (ране).
• Поддержание жизненно важных функций (поддерживающая терапия). Организм в состоянии борьбы со столбняком испытывает колоссальные нагрузки. Поэтому обеспечение адекватного дыхания, питания, кровообращения и ухода является неотъемлемой частью лечения.

Нейтрализация токсина: противостолбнячный иммуноглобулин и сыворотка

Для связывания токсина, который еще свободно циркулирует в крови и лимфе, применяются препараты, содержащие готовые антитела. Важно понимать, что эти средства не могут повлиять на токсин, который уже связался с нервными клетками, поэтому их введение должно быть максимально ранним.

Существует два основных типа таких препаратов:

• Противостолбнячный иммуноглобулин человека (ПСЧИ). Это препарат выбора. Он производится из плазмы крови доноров, иммунизированных против столбняка. ПСЧИ обладает высокой эффективностью и, что крайне важно, низким риском аллергических реакций, так как белки в его составе являются человеческими.
• Противостолбнячная сыворотка (ПСС). Этот препарат получают из крови лошадей, иммунизированных столбнячным анатоксином. ПСС также эффективна, но содержит чужеродные для человека белки, что значительно повышает риск развития тяжелых аллергических реакций, включая анафилактический шок. Поэтому перед ее введением обязательно проводится проба на чувствительность. ПСС используется в случаях, когда противостолбнячный иммуноглобулин человека недоступен.

Выбор препарата, дозировку и способ введения определяет исключительно врач на основании тяжести состояния пациента и анамнеза.

Контроль мышечных спазмов и судорог

Купирование судорожного синдрома — краеугольный камень в лечении столбняка. Для этого создаются условия, минимизирующие внешние раздражители (тихая, затемненная палата), и назначается медикаментозная терапия. Основная цель — добиться мышечного расслабления и предотвратить спазмы, не угнетая при этом жизненно важные центры головного мозга.

Для этого применяются следующие группы препаратов:

• Седативные препараты. Чаще всего используются препараты из группы бензодиазепинов. Они обладают противосудорожным, успокаивающим и миорелаксирующим (расслабляющим мышцы) действием.
• Миорелаксанты. В тяжелых случаях, когда спазмы не удается контролировать седативными средствами или когда требуется проведение искусственной вентиляции легких, применяют препараты, блокирующие передачу нервного импульса к мышцам. Это приводит к полному мышечному расслаблению. Их применение возможно только в условиях реанимации при подключении пациента к аппарату ИВЛ.

Поддержание жизненно важных функций: роль ИВЛ

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является жизненно важным компонентом лечения тяжелых форм столбняка. Многие ошибочно полагают, что ИВЛ — это крайняя мера, однако при столбняке это часто плановый и необходимый этап терапии. Необходимость в ней возникает по двум основным причинам.

Во-первых, неконтролируемые спазмы дыхательных мышц и гортани могут привести к асфиксии (удушью). Во-вторых, для эффективного контроля судорог часто требуются высокие дозы седативных препаратов и миорелаксантов, которые сами по себе угнетают или полностью останавливают самостоятельное дыхание. В такой ситуации аппарат искусственной вентиляции легких берет на себя функцию дыхания, обеспечивая организм кислородом и давая врачам возможность безопасно использовать необходимые медикаменты для борьбы со спазмами. Таким образом, ИВЛ при столбняке — это не признак безнадежности, а управляемый и необходимый метод поддержки жизни.

Хирургическая обработка раны: устранение источника инфекции

Даже после введения иммуноглобулина бактерии Clostridium tetani, находящиеся в ране, продолжают жить и вырабатывать новые порции токсина. Поэтому обязательным компонентом лечения является тщательная хирургическая обработка раны. Цель этой процедуры — удалить все омертвевшие ткани, инородные тела и грязь, так как именно в такой бескислородной среде бактерия активно размножается. Обработка создает условия, неблагоприятные для возбудителя, и прекращает поступление токсина в организм. Параллельно может быть назначена антибактериальная терапия для подавления роста бактерий.

Общая поддерживающая терапия и уход

Лечение столбняка — это длительный и энергозатратный для организма процесс. Пациент часто не может самостоятельно есть и пить из-за спазмов жевательных мышц (тризм) и мышц глотки. Поэтому особое внимание уделяется следующим аспектам:

• Питание. Обеспечивается через назогастральный зонд (трубку, введенную через нос в желудок) или внутривенно. Полноценное питание необходимо для поддержания сил организма в борьбе с инфекцией.
• Контроль водно-электролитного баланса. Постоянно отслеживается и корректируется уровень жидкости и электролитов в организме с помощью внутривенных инфузий.
• Профилактика осложнений. Длительная неподвижность создает риск образования пролежней, тромбозов и развития застойной пневмонии. Поэтому крайне важен качественный сестринский уход: регулярное изменение положения тела, уход за кожей, дыхательная гимнастика (когда это становится возможным).

Этапы лечения столбняка в стационаре

Для лучшего понимания всего процесса можно представить его в виде последовательных шагов, которые, однако, часто выполняются одновременно. Ниже представлена обобщенная схема ведения пациента со столбняком.

Что важно знать о лечении столбняка

Лечение столбняка — это всегда гонка со временем, где каждый час имеет значение. Важно помнить несколько ключевых моментов. Во-первых, терапия возможна только в условиях стационара, оснащенного всем необходимым для реанимации. Во-вторых, выздоровление — это долгий процесс, который может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. И в-третьих, что крайне важно, перенесенное заболевание не формирует стойкого иммунитета. После выздоровления необходимо пройти полный курс вакцинации против столбняка в соответствии с рекомендациями врача, чтобы избежать повторного заражения в будущем.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Столбняк у взрослых» / Национальное научное общество инфекционистов (ННОИ). — 2021.
2. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
3. Tetanus // Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook — 14th Edition (2021) / Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
4. Tetanus vaccines: WHO position paper — February 2017 / World Health Organization // Weekly Epidemiological Record. — 2017. — Vol. 92 (6). — P. 53–76.
5. Руководство по инфекционным болезням / под ред. Ю. В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2011.