Лейшманиоз и ВИЧ-инфекция: риски и особенности сочетанного течения

Сочетанное течение лейшманиоза и ВИЧ-инфекции представляет собой серьезную клиническую проблему, поскольку оба заболевания пагубно влияют на иммунную систему человека. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) разрушает ключевые клетки иммунитета, делая организм уязвимым для оппортунистических инфекций, к которым относится и лейшманиоз. В свою очередь, лейшманиоз, вызванный простейшими паразитами рода Leishmania, дополнительно истощает иммунную систему, ускоряя прогрессирование ВИЧ-инфекции. Такое взаимное отягощение создает «порочный круг», который значительно усложняет диагностику, лечение и ухудшает прогноз для пациента.

Что такое коинфекция ВИЧ и лейшманиоза и почему это опасно

Коинфекция — это одновременное присутствие в организме двух или более инфекционных агентов. В случае лейшманиоза и вируса иммунодефицита человека речь идет о синергическом негативном воздействии. Это означает, что каждое заболевание усугубляет течение другого, приводя к более тяжелым последствиям, чем при их раздельном течении.

Основная опасность заключается во взаимном ослаблении защитных сил организма. ВИЧ поражает CD4+ Т-лимфоциты — клетки, которые играют центральную роль в координации иммунного ответа. Именно клеточный иммунитет является главным механизмом борьбы с внутриклеточными паразитами, такими как лейшмании. При снижении количества CD4+-клеток организм теряет способность контролировать размножение паразита. В результате лейшманиоз, который у человека с нормальным иммунитетом мог бы протекать в легкой кожной форме или вообще бессимптомно, у ВИЧ-положительного пациента может перерасти в тяжелую висцеральную форму, угрожающую жизни.

Влияние вируса иммунодефицита человека на течение лейшманиоза

Иммуносупрессия, вызванная ВИЧ-инфекцией, кардинально меняет течение лейшманиоза. Риск развития активной формы заболевания у ВИЧ-положительных людей в 100–2320 раз выше, чем у людей без этого вируса, проживающих в тех же эндемичных районах. Это связано с неспособностью ослабленной иммунной системы сдерживать паразита.

Основные особенности течения лейшманиоза на фоне ВИЧ:

• Высокий риск развития висцерального лейшманиоза. Это самая тяжелая форма, при которой поражаются внутренние органы: селезенка, печень, костный мозг. У пациентов с ВИЧ она встречается значительно чаще.
• Атипичная клиническая картина. Симптомы могут быть стертыми или необычными, что затрудняет своевременную диагностику. Например, кожные поражения могут появляться в нехарактерных местах или отсутствовать вовсе даже при диссеминированном процессе.
• Высокая паразитарная нагрузка. Из-за слабого иммунного ответа паразиты размножаются в организме практически беспрепятственно, что приводит к массивному поражению органов и тканей.
• Частые и тяжелые рецидивы. Даже после успешного курса лечения вероятность повторного обострения лейшманиоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией очень высока, поскольку медикаменты подавляют паразита, но не уничтожают его полностью, а ослабленный иммунитет не может обеспечить долгосрочный контроль.

Как лейшманиоз влияет на прогрессирование ВИЧ-инфекции

Лейшманиоз — это не просто пассивная «инфекция-попутчик». Активное размножение лейшманий в организме вызывает хроническое воспаление и постоянную активацию иммунной системы. Этот процесс, на первый взгляд защитный, при ВИЧ-инфекции имеет обратный эффект. Постоянно активированные CD4+ Т-лимфоциты становятся идеальной мишенью для репликации вируса иммунодефицита человека. В результате вирусная нагрузка ВИЧ возрастает, а количество CD4+-клеток снижается быстрее, что ускоряет переход заболевания в стадию СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита).

Клинические проявления: на что обратить внимание

Симптоматика сочетанной инфекции может быть очень разнообразной и неспецифичной, что часто приводит к диагностическим ошибкам. Пациентам с ВИЧ, особенно проживающим или путешествовавшим в эндемичные по лейшманиозу регионы (Средиземноморье, Ближний Восток, Центральная и Южная Америка, Индия), следует с особым вниманием относиться к своему состоянию.

Для наглядности приведем сравнение типичных проявлений висцерального лейшманиоза у пациентов с нормальным иммунитетом и у людей с ВИЧ-инфекцией.

Особенности диагностики сочетанной инфекции

Диагностика коинфекции осложняется из-за атипичных симптомов и измененного иммунного ответа. Стандартные серологические тесты, которые выявляют антитела к лейшманиям, у пациентов с тяжелым иммунодефицитом могут давать ложноотрицательные результаты, так как их иммунная система не способна вырабатывать достаточное количество антител.

Поэтому «золотым стандартом» диагностики является прямое обнаружение паразита. Для этого проводится микроскопическое исследование или ПЦР-анализ (полимеразная цепная реакция) биологического материала. Чаще всего для анализа берут аспират костного мозга, биоптат селезенки или лимфатических узлов. Крайне важно сообщить врачу о своем ВИЧ-статусе и всех поездках в тропические и субтропические страны, чтобы он мог заподозрить лейшманиоз и назначить правильное обследование.

Подходы к лечению и риски рецидивов

Лечение коинфекции лейшманиоза и ВИЧ — сложная задача, требующая комплексного подхода. Терапия должна быть направлена на подавление обоих возбудителей. Ключевым фактором успеха является своевременное начало или продолжение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВАРТ). Восстановление иммунитета на фоне ВАРТ — важнейшее условие для эффективной борьбы с лейшманиями и снижения риска рецидивов.

Лечение самого лейшманиоза у пациентов с вирусом иммунодефицита человека часто требует более высоких доз препаратов или более длительных курсов терапии. Из-за высокой токсичности некоторых противолейшманиозных препаратов и их возможного взаимодействия с антиретровирусными средствами подбор схемы лечения должен проводиться опытным инфекционистом. Даже после успешного завершения основного курса лечения риск рецидива остается очень высоким, поэтому многим пациентам назначается вторичная профилактика (поддерживающая терапия) для предотвращения повторных эпизодов заболевания.

Профилактика: как снизить риски

Профилактические меры играют решающую роль в предотвращении развития этого опасного сочетанного заболевания. Основные рекомендации можно разделить на две группы.

Первая и самая важная мера — это эффективный контроль над ВИЧ-инфекцией. Это включает в себя:

• Регулярный прием антиретровирусной терапии. Поддержание неопределяемой вирусной нагрузки и высокого уровня CD4+-клеток является лучшей защитой от лейшманиоза и других оппортунистических инфекций.
• Постоянное наблюдение у инфекциониста. Регулярный мониторинг состояния иммунной системы и вирусной нагрузки позволяет вовремя корректировать лечение.

Вторая группа мер направлена на предотвращение заражения лейшманиями, особенно при поездках в эндемичные регионы:

• Защита от укусов москитов. Москиты, переносчики лейшманиоза, наиболее активны в сумеречное и ночное время. Необходимо использовать репелленты, носить закрытую одежду, устанавливать на окна сетки и спать под пологом, обработанным инсектицидом.
• Консультация с врачом перед поездкой. Людям, живущим с ВИЧ, перед путешествием в эндемичные зоны следует проконсультироваться со своим лечащим врачом для оценки рисков и получения индивидуальных рекомендаций по профилактике.

Сочетание лейшманиоза и ВИЧ-инфекции — это серьезный вызов для современной медицины. Однако приверженность лечению ВИЧ, соблюдение мер предосторожности и своевременное обращение за медицинской помощью при появлении подозрительных симптомов позволяют значительно улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

Список литературы

1. ВИЧ-инфекция и СПИД: Национальное руководство / под ред. В.В. Покровского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 696 с.
2. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1104 с.
3. World Health Organization. Leishmaniasis and HIV co-infection. [Электронный ресурс] // WHO. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leishmaniasis. (Дата обращения: 20.09.2023).
4. Pan American Health Organization. Manual on leishmaniasis in HIV co-infection. Washington, D.C.: PAHO; 2022.
5. Alvar J., Aparicio P., Aseffa A., et al. The relationship between leishmaniasis and AIDS: the second 10 years. Clin Microbiol Rev. 2008;21(2):334-359.