Показания к аортокоронарному шунтированию для спасения сердца

Решение о необходимости операции на сердце всегда дается нелегко и вызывает множество вопросов. Одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) является аортокоронарное шунтирование (АКШ). Суть этой операции — создание обходных путей для кровотока в обход суженных или закупоренных коронарных артерий, которые питают сердечную мышцу. Это позволяет восстановить нормальное кровоснабжение миокарда, избавить человека от приступов стенокардии, предотвратить инфаркт и значительно улучшить качество и продолжительность жизни. Понимание четких показаний к проведению аортокоронарного шунтирования помогает развеять страхи и принять взвешенное решение вместе с лечащим врачом.

Что такое ишемическая болезнь сердца и почему она требует хирургического вмешательства

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это состояние, при котором сердечная мышца (миокард) не получает достаточного количества кислорода из-за сужения просвета коронарных артерий. Основной причиной этого является атеросклероз — процесс формирования на стенках сосудов холестериновых бляшек. Со временем эти бляшки растут, затвердевают и перекрывают ток крови. Когда сердце испытывает повышенную нагрузку (при ходьбе, стрессе), потребность в кислороде возрастает, а суженные артерии не могут обеспечить его доставку. Возникает боль в груди — стенокардия.

На начальных этапах ИБС можно контролировать с помощью медикаментов, которые снижают нагрузку на сердце и улучшают кровоток. Однако когда атеросклеротический процесс заходит слишком далеко, лекарства перестают помогать. Бляшки могут становиться нестабильными, разрываться и приводить к образованию тромба, который полностью перекрывает артерию. Это состояние называется инфарктом миокарда — гибелью участка сердечной мышцы. Именно для предотвращения такого сценария и восстановления адекватного кровоснабжения сердца рассматривается вопрос о хирургическом лечении, в частности, о проведении АКШ.

Ключевые показания к проведению аортокоронарного шунтирования

Решение о проведении операции АКШ принимается кардиологом и кардиохирургом на основе данных комплексного обследования, главным из которых является коронарография. Это исследование позволяет с высокой точностью увидеть, какие артерии, в каком месте и насколько сильно сужены. Существуют четкие критерии, основанные на многолетних клинических исследованиях, которые определяют, в каких случаях аортокоронарное шунтирование является предпочтительным методом лечения. Ниже приведены основные из них.

• Значительное поражение ствола левой коронарной артерии. Ствол левой коронарной артерии — это короткий, но критически важный сосуд, который делится на две крупные ветви, кровоснабжающие большую часть сердечной мышцы. Его сужение более чем на 50% представляет прямую угрозу для жизни. В таких случаях АКШ является методом выбора, так как обеспечивает надежное и долгосрочное восстановление кровотока.
• Многососудистое поражение коронарных артерий. Это ситуация, когда атеросклеротические бляшки значительно сужают просвет сразу трех основных коронарных артерий. Особенно важным показанием к АКШ является сочетание такого поражения со сниженной сократительной функцией левого желудочка сердца. Операция позволяет улучшить работу сердца и предотвратить развитие сердечной недостаточности.
• Поражение коронарных артерий у пациентов с сахарным диабетом. У пациентов с диабетом атеросклероз часто носит более распространенный и агрессивный характер. Клинические исследования убедительно доказали, что у этой группы пациентов результаты аортокоронарного шунтирования в долгосрочной перспективе лучше, чем после установки стентов. Шунтирование обеспечивает более полное восстановление кровоснабжения и снижает риск повторных вмешательств.
• Неэффективность или невозможность стентирования. В некоторых случаях анатомические особенности поражения (например, очень длинные или расположенные в местах изгиба сосудов бляшки, сильная извитость артерий) делают установку стента технически сложной или неэффективной. Тогда аортокоронарное шунтирование становится единственным надежным способом помочь пациенту.
• Сочетание ИБС с необходимостью коррекции других патологий сердца. Если у пациента помимо сужения коронарных артерий имеется порок сердечного клапана или аневризма аорты, требующие хирургического лечения, то одномоментное проведение АКШ и необходимой коррекции является оптимальной тактикой.

АКШ или стентирование: как принимается решение

Часто пациенты задаются вопросом, что лучше — открытая операция шунтирования или менее инвазивное стентирование (чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ). Оба метода направлены на восстановление кровотока, но имеют разные показания и механизмы действия. Выбор метода лечения — это всегда индивидуальное и коллегиальное решение «сердечной команды», включающей кардиолога, кардиохирурга и специалиста по эндоваскулярной хирургии. Решение основывается на степени и характере поражения артерий, общем состоянии здоровья пациента, наличии сопутствующих заболеваний и других факторах. Для лучшего понимания критериев выбора ниже представлена сравнительная таблица.

Важно понимать, что аортокоронарное шунтирование и стентирование не конкурирующие, а взаимодополняющие методы. Задача врачей — выбрать тот из них, который принесет максимальную пользу и обеспечит наилучший долгосрочный результат для конкретного пациента.

Когда аортокоронарное шунтирование не проводится: основные противопоказания

Несмотря на высокую эффективность, существуют ситуации, когда проведение АКШ нецелесообразно или сопряжено с чрезвычайно высоким риском. Решение о невозможности операции также принимается коллегиально. Основные противопоказания можно разделить на абсолютные и относительные.

• Диффузное поражение коронарных артерий. Если атеросклероз поражает артерии на всем их протяжении, включая самые мелкие ветви, то хирургу просто некуда «подшить» шунт. Кровоток в таком случае восстановить невозможно.
• Тяжелые сопутствующие заболевания. Наличие у пациента онкологического заболевания в терминальной стадии, тяжелой дыхательной или почечной недостаточности, декомпенсированного цирроза печени может сделать риск операции неоправданно высоким.
• Очень низкая сократительная функция левого желудочка. Если большая часть сердечной мышцы погибла в результате предыдущих инфарктов и нежизнеспособна, операция по восстановлению кровотока не принесет пользы.
• Отказ пациента от операции. После полного информирования о рисках и преимуществах вмешательства пациент имеет право отказаться от него.

Что определяет успех операции: роль точной диагностики

Основой для принятия решения о необходимости аортокоронарного шунтирования является точная и всесторонняя диагностика. Она позволяет не только выявить показания, но и спланировать ход операции, а также оценить возможные риски. «Золотым стандартом» в диагностике ИБС является коронарография. Во время этой процедуры через сосуд на руке или ноге в коронарные артерии вводится специальный катетер, через который подается контрастное вещество. С помощью рентгеновского аппарата врач видит детальную картину сосудистого русла сердца, определяет локализацию и степень сужений. Помимо коронарографии, для полной оценки состояния сердечно-сосудистой системы используются и другие методы, такие как электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (УЗИ сердца), нагрузочные тесты и компьютерная томография.

Список литературы

1. Российское кардиологическое общество (РКО). Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. — М., 2020. — 107 с.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2019. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2020. — 288 с.
3. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019;40(2):87-165.
4. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J., et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-471.
5. Акчурин Р.С., Ширяев А.А. и др. Коронарное шунтирование. Руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 288 с.