Противопоказания и риски при аортокоронарном шунтировании

Автор:

Кардиохирург, Хирург

21.11.2025

5 мин.

Решение о проведении операции на сердце — один из самых серьезных шагов в жизни человека. Когда кардиолог говорит о необходимости хирургического вмешательства, возникает множество вопросов и тревог. Понимание того, какие существуют противопоказания и риски при аортокоронарном шунтировании (АКШ), является ключевым этапом в подготовке к лечению и принятии взвешенного решения. Аортокоронарное шунтирование — это проверенная и эффективная операция, которая спасает жизни и значительно улучшает их качество при ишемической болезни сердца. Однако, как и любое серьезное вмешательство, оно имеет свои ограничения и потенциальные осложнения. Важно понимать, что задача врачебной команды — не просто выполнить операцию, а оценить баланс между ожидаемой пользой и возможным вредом для каждого конкретного пациента.

Когда операция АКШ не может быть проведена: абсолютные противопоказания

Абсолютные противопоказания — это состояния, при которых риск для жизни пациента во время или после операции настолько высок, что проведение аортокоронарного шунтирования становится невозможным. В таких ситуациях операция принесет больше вреда, чем пользы, или ее выполнение технически нецелесообразно. Решение о наличии абсолютных противопоказаний всегда принимается консилиумом врачей после всестороннего обследования.

К основным абсолютным противопоказаниям относятся:

Терминальные стадии хронических заболеваний. Если у пациента есть онкологическое заболевание с метастазами, тяжелая печеночная или почечная недостаточность в последней стадии или другие болезни с неблагоприятным прогнозом и ожидаемой продолжительностью жизни менее одного года, проведение АКШ нецелесообразно. Организм не сможет выдержать нагрузку операции и последующего восстановления.
Тяжелая сердечная недостаточность с необратимыми изменениями. Когда большая часть сердечной мышцы (миокарда) погибла в результате обширных инфарктов и не способна сокращаться (фракция выброса левого желудочка критически низкая), восстановление кровотока уже не приведет к улучшению ее функции. В этом случае риски операции превышают потенциальную пользу.
Острые инфекционные заболевания или обострение хронических. Проведение плановой операции на фоне активного инфекционного процесса (например, пневмонии или сепсиса) категорически запрещено. Это многократно увеличивает риск тяжелейших послеоперационных осложнений, включая инфицирование раны и внутренних органов.
Диффузное поражение коронарных артерий. В некоторых случаях атеросклеротические бляшки поражают артерии сердца на всем их протяжении, не оставляя здорового участка, к которому можно было бы подшить шунт. Технически выполнить операцию становится невозможно.

Относительные противопоказания: когда решение принимается индивидуально

Относительные противопоказания — это факторы, которые значительно повышают риски аортокоронарного шунтирования, но не делают его абсолютно невозможным. В каждом таком случае врачи взвешивают все за и против, оценивая общее состояние пациента, тяжесть поражения коронарных артерий и возможности современной медицины для минимизации рисков. Часто перед операцией АКШ требуется дополнительная подготовка, направленная на стабилизацию сопутствующих заболеваний.

Ниже представлена таблица с основными относительными противопоказаниями и объяснением их значимости.

Фактор риска (относительное противопоказание)	Почему это важно и как на это влияют
Пожилой возраст (старше 75–80 лет)	С возрастом снижаются резервные возможности организма, замедляются процессы заживления, чаще встречаются сопутствующие заболевания. Однако сам по себе возраст не является препятствием. Ключевую роль играет биологический возраст и общее состояние здоровья, а не цифра в паспорте.
Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)	Заболевания легких усложняют выход из наркоза и увеличивают риск послеоперационных дыхательных осложнений, таких как пневмония. Перед операцией требуется тщательная подготовка под контролем пульмонолога.
Неконтролируемый сахарный диабет	Высокий уровень сахара в крови ухудшает заживление ран, повышает риск инфекционных осложнений и негативно влияет на состояние сосудов. Перед АКШ обязательна стабилизация уровня глюкозы и консультация эндокринолога.
Выраженное ожирение (ИМТ > 40 кг/м²)	Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на сердце и легкие, затрудняет техническое выполнение операции и заживление грудины, повышает риск тромбозов и инфекций.
Недавно перенесенный инсульт (менее 3–6 месяцев назад)	Раннее проведение операции с искусственным кровообращением может увеличить риск повторного нарушения мозгового кровообращения. Решение принимается совместно с неврологом.
Поражение сонных артерий	Значительное сужение артерий, питающих головной мозг, увеличивает риск инсульта во время операции. В некоторых случаях сначала выполняют операцию на сонных артериях, а затем уже аортокоронарное шунтирование.
Хроническая болезнь почек	Нарушение функции почек повышает риск развития острой почечной недостаточности после операции, особенно при использовании аппарата искусственного кровообращения. Требуется специальная подготовка и контроль.

Основные риски и возможные осложнения аортокоронарного шунтирования

Полное информирование о возможных осложнениях — это не способ напугать, а важная часть доверительных отношений между врачом и пациентом. Современная кардиохирургия достигла высокого уровня безопасности, и частота серьезных осложнений относительно невелика, но они возможны. Риски принято делить на те, что могут возникнуть во время или сразу после операции, и те, что проявляются в отдаленном периоде.

Интраоперационные и ранние послеоперационные риски (в первые дни после АКШ)

Эта группа осложнений связана непосредственно с самим хирургическим вмешательством, наркозом и пребыванием в реанимации.

Кровотечение. Может потребовать повторной операции для его остановки и переливания компонентов крови.
Инфаркт миокарда. В редких случаях во время операции может произойти повреждение сердечной мышцы.
Нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Риск выше у пожилых пациентов и при сопутствующем поражении сонных артерий.
Инфекционные осложнения. Чаще всего это раневая инфекция в области грудины или на ноге (в месте взятия вены для шунта), а также пневмония (воспаление легких).
Нарушения сердечного ритма (аритмии). Наиболее часто встречается фибрилляция предсердий, которая обычно хорошо поддается медикаментозному лечению.
Почечная недостаточность. Может быть временной и потребовать проведения диализа.
Тромбоэмболические осложнения. Образование тромбов в сосудах, в том числе тромбоэмболия легочной артерии.

Отдаленные осложнения после аортокоронарного шунтирования

Эти проблемы могут развиться спустя месяцы или годы после успешной операции.

Окклюзия (закупорка) шунта. Со временем созданные обходные пути могут сужаться или полностью закрываться. Это главная причина возврата симптомов стенокардии. Эффективность шунтов зависит от материала (артериальные шунты служат дольше венозных) и соблюдения пациентом рекомендаций.
Прогрессирование атеросклероза. Операция АКШ не лечит атеросклероз как системное заболевание. Без изменения образа жизни и приема лекарств бляшки будут продолжать расти в других сосудах.
Когнитивные нарушения. Некоторые пациенты отмечают снижение памяти и концентрации внимания после операции. Эти изменения чаще всего носят временный характер.
Хронический болевой синдром. Дискомфорт в области грудины может сохраняться в течение нескольких месяцев после операции.

Как врачи управляют рисками перед и во время операции

Снижение рисков аортокоронарного шунтирования — это комплексная задача, которая начинается задолго до того, как пациент попадает в операционную. Современный подход включает в себя тщательную подготовку, использование передовых технологий и слаженную работу всей медицинской команды.

Детальная предоперационная оценка. Перед операцией проводится полное обследование, включающее не только коронарографию, но и УЗИ сердца, сосудов, оценку функции легких, почек и других органов. Это позволяет выявить все потенциальные «слабые места» и заранее спланировать тактику.
Оптимизация сопутствующих заболеваний. Кардиологи, эндокринологи, пульмонологи и другие специалисты работают вместе, чтобы максимально стабилизировать состояние пациента: нормализовать давление, уровень сахара в крови, улучшить функцию легких.
Современные хирургические техники. По возможности используются методики, снижающие травматичность: операция на работающем сердце (без искусственного кровообращения), использование артериальных шунтов (внутренней грудной артерии), которые более долговечны.
Анестезиологическое обеспечение. Опытный анестезиолог на протяжении всей операции непрерывно контролирует все жизненно важные показатели (давление, пульс, насыщение крови кислородом), что позволяет мгновенно реагировать на любые изменения.
Профилактика осложнений. С первых часов после операции начинается активная профилактика: ранняя активизация пациента, дыхательная гимнастика, применение антибиотиков и препаратов для предотвращения тромбозов.

Роль пациента в снижении рисков АКШ

Успех аортокоронарного шунтирования зависит не только от мастерства хирурга, но и от активного участия самого пациента. Ответственный подход к своему здоровью до и после операции помогает значительно снизить риски и улучшить долгосрочный прогноз.

Отказ от курения. Это самый важный шаг. Курение ухудшает заживление, повышает риск легочных осложнений и способствует прогрессированию атеросклероза. Прекратить курить необходимо как минимум за несколько недель до операции.
Соблюдение рекомендаций по приему лекарств. Неукоснительное следование назначениям врача по приему препаратов до операции (например, для разжижения крови или контроля давления) и после нее — залог успеха.
Контроль веса и питания. Снижение избыточного веса до операции уменьшает нагрузку на сердце и облегчает послеоперационный период.
Психологическая подготовка. Понимание целей операции, открытый диалог с врачом и позитивный настрой помогают легче перенести стресс, связанный с хирургическим вмешательством.

Аортокоронарное шунтирование — серьезное испытание для организма, но для многих пациентов это единственный путь к полноценной жизни без боли в сердце. Тщательная оценка всех противопоказаний и рисков, совместная работа врачей и осознанное участие пациента позволяют сделать этот путь максимально безопасным и эффективным.

Список литературы

Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество». — 2020.
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 274 с.
Neumann F. J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019; 40(2): 87–165.
Кардиохирургия: руководство / под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. — М.: Медицина, 1989. — 752 с.
Акчурин Р. С., Ширяев А. А. Коронарное шунтирование: история и перспективы // Анналы хирургии. — 2012. — № 4. — С. 5–14.