Методы шунтирования: на работающем сердце и с искусственным кровообращением

Выбор между аортокоронарным шунтированием на работающем сердце и операцией с использованием искусственного кровообращения — одно из ключевых решений в современной кардиохирургии. Оба метода направлены на достижение одной цели: восстановление нормального кровотока к сердечной мышце (миокарду) путем создания обходных путей (шунтов) вокруг суженных или заблокированных коронарных артерий. Однако техника их выполнения, показания и потенциальные риски существенно различаются. Понимание этих различий помогает пациенту и его близким подготовиться к лечению и реабилитации.

Что такое аортокоронарное шунтирование и когда оно необходимо

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — это хирургическая операция, которая восстанавливает кровоснабжение сердца. Она необходима при ишемической болезни сердца (ИБС), когда коронарные артерии, питающие сердечную мышцу, сужаются из-за атеросклеротических бляшек. Это приводит к дефициту кислорода, болям в груди (стенокардии) и повышает риск инфаркта миокарда. Суть АКШ заключается в создании нового пути для крови в обход пораженного участка артерии. В качестве шунта, то есть нового сосуда, хирург использует собственную артерию или вену пациента, взятую, например, с ноги или из грудной стенки.

АКШ с искусственным кровообращением: классический подход

Аортокоронарное шунтирование с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) является традиционным и наиболее распространенным методом. Эта технология позволяет на время операции полностью остановить сердце, чтобы хирург мог работать на неподвижном органе с максимальной точностью.

Процесс операции выглядит следующим образом:

• Подключение к АИК. Пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения, который на время операции берет на себя функции сердца и легких: он насыщает кровь кислородом и перекачивает ее по всему организму.
• Остановка сердца. В коронарные артерии вводится специальный раствор (кардиоплегический), который безопасно и временно останавливает сердечные сокращения. Это состояние называется кардиоплегией.
• Создание шунтов. На неподвижном, обескровленном сердце хирург пришивает шунты. Стабильное операционное поле позволяет выполнять самые сложные манипуляции, работать с мелкими сосудами и накладывать очень точные анастомозы (соединения сосудов).
• Восстановление сердечной деятельности. После завершения основного этапа кровоток по коронарным артериям возобновляется, сердце «запускается» и постепенно отключается от аппарата ИК.

Главное преимущество этого метода — возможность для хирурга работать в идеальных условиях, что критически важно при множественных и сложных поражениях сосудов. Именно поэтому шунтирование с искусственным кровообращением остается «золотым стандартом» для большинства пациентов.

Шунтирование на работающем сердце: современная альтернатива

Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце — это более современная методика, которая позволяет избежать остановки сердца и подключения к аппарату искусственного кровообращения. Эта операция технически сложнее для хирурга, но может быть более щадящей для организма пациента.

Ключевая особенность этого подхода — использование специальных стабилизирующих устройств. Эти устройства мягко фиксируют только тот небольшой участок сердечной мышцы, где хирург в данный момент пришивает шунт. Остальная часть сердца продолжает сокращаться и перекачивать кровь в обычном режиме. Таким образом, удается избежать системного воздействия аппарата искусственного кровообращения на организм, что снижает риск некоторых осложнений. Этот метод часто предпочтителен для пациентов с сопутствующими заболеваниями почек, легких или с высоким риском неврологических нарушений.

Сравнительная таблица методов шунтирования

Для наглядности основные различия между двумя подходами к аортокоронарному шунтированию представлены в таблице.

Как принимается решение о выборе метода операции

Решение о том, какой метод аортокоронарного шунтирования использовать, никогда не бывает универсальным. Оно принимается индивидуально для каждого пациента на основе множества факторов. В обсуждении участвует целая команда специалистов (кардиокоманда), включая кардиохирурга, кардиолога и анестезиолога.

Основные критерии, влияющие на выбор:

• Анатомия поражения. Количество суженных артерий, их расположение, диаметр и качество сосудистой стенки. При сложных и множественных поражениях часто предпочтительнее операция с ИК.
• Общее состояние здоровья. Наличие сопутствующих заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких, почечная недостаточность, перенесенные инсульты, выраженный атеросклероз аорты. У таких пациентов риски, связанные с искусственным кровообращением, могут быть выше, что делает операцию на работающем сердце более привлекательной.
• Возраст пациента. У пожилых пациентов часто больше сопутствующих заболеваний, что может склонить выбор в пользу менее инвазивной методики.
• Функция левого желудочка. Оценивается сократительная способность сердца. При значительно сниженной функции работа с аппаратом ИК может быть более контролируемой и безопасной.
• Опыт хирурга и клиники. Выполнение операции АКШ на работающем сердце требует от хирурга особых навыков и большого опыта. Возможности и оснащение медицинского центра также играют важную роль.

Таким образом, выбор метода — это баланс между необходимой полнотой восстановления кровотока (реваскуляризации) и минимизацией операционных рисков для конкретного человека.

Преимущества и риски каждого подхода: что важно знать пациенту

Оба метода эффективны для лечения ишемической болезни сердца, но имеют свои сильные и слабые стороны. Важно понимать, что не существует абсолютно «лучшего» или «худшего» метода — есть наиболее подходящий для конкретной клинической ситуации.

Шунтирование с искусственным кровообращением

• Преимущества: Позволяет хирургу работать с высокой точностью на неподвижном сердце, что обеспечивает возможность наложить большее количество шунтов и добиться максимально полного восстановления кровоснабжения миокарда. Это стандарт, результаты которого хорошо изучены в долгосрочной перспективе.
• Риски: Главные риски связаны с использованием аппарата ИК. Контакт крови с чужеродными поверхностями аппарата запускает системную воспалительную реакцию в организме. Возможны неврологические осложнения (вплоть до инсульта) из-за микроэмболов, а также негативное влияние на функцию почек и легких.

Шунтирование на работающем сердце

• Преимущества: Отсутствие искусственного кровообращения снижает риск системного воспаления, послеоперационных кровотечений, нарушений функции почек и неврологических осложнений. Период восстановления может быть короче.
• Риски: Операция технически более требовательна. Существует риск, что из-за движения сердца не удастся достичь такой же полноты реваскуляризации, как при операции с ИК. В некоторых случаях во время операции может возникнуть нестабильность кровообращения, требующая экстренного перехода на искусственное кровообращение.

Итоговое решение всегда принимается в интересах пациента. Главная цель — не просто выполнить операцию тем или иным способом, а обеспечить долгосрочное улучшение качества жизни, снизить риск инфаркта и других сердечно-сосудистых событий.

Список литературы

1. Коронарное шунтирование у больных ишемической болезнью сердца: стабильная стенокардия. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. — 2020.
2. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
3. Neumann F. J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019; 40(2): 87-165.
4. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. 4th ed. / Kouchoukos N. T., Blackstone E. H., Hanley F. L., Kirklin J. K. — Elsevier, 2013. — 2016 p.
5. Акчурин Р. С., Ширяев А. А. Коронарное шунтирование на работающем сердце // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2012. — № 1. — С. 4–11.